» Chirurgiczne leczenie zapalenia uchyłka Meckela – opis przypadku i przegląd piśmiennictwa

Uchyłek Meckela jest pozostałością zanikającego w 7. tygodniu życia płodowego przewodu żółtkowo-jelitowego (ductus omphaloentericus, ductus omphalomesentericus) (1, 2). Przewód żółtkowo-jelitowy może przetrwać u osoby dorosłej w całości, jak i częściowo (3, 4). Uchyłek Meckela powstaje w wyniku niecałkowitego zamknięcia się przewodu żółtkowo-jelitowego (2-4). Uchyłek ten jest uchyłkiem prawdziwym, gdyż jest zbudowany ze wszystkich warstw prawidłowej ściany jelita cienkiego (1-5) (fot. 1). Średnia wielkość uchyłka Meckela wynosi: długość – 2,99 cm, szerokość – 1,92 cm (6).

40-letni chory został skierowany do izby przyjęć z powodu bólów brzucha. W wywiadzie chory zgłaszał wystąpienie początkowo silnego bólu w nadbrzuszu, który następnie zlokalizował się w śródbrzuszu. Pacjent zgłaszał nudności i wymioty. Temperatura ciała wynosiła 37,5°C. W badaniu przedmiotowym u chorego występował silny ból zlokalizowany w śródbrzuszu, z obecnym dodatnim objawem Blumberga. Zdecydowano o wykonaniu ultrasonografii jamy brzusznej i miednicy. W badaniu tym nie stwierdzono zmian patologicznych w obrębie narządów położonych w jamie brzusznej i miednicy. W badaniach laboratoryjnych u chorego stwierdzono leukocytozę (20 300/μl), innych odchyleń od normy w badaniach nie stwierdzono. U chorego podejrzewano zapalenie wyrostka robaczkowego.

Pacjentowi zaproponowano leczenie chirurgiczne w trybie pilnym, na które chory wyraził zgodę. W znieczuleniu ogólnym, cięciem przyprostnym prawym dolnym otworzono jamę brzuszną. Dotarto do wyrostka robaczkowego, nie stwierdzając jego stanu zapalnego. Sprawdzono jelito cienkie i stwierdzono w odległości około 50 cm od zastawki krętniczo-kątniczej zapalnie zmieniony uchyłek Meckela. Wykonano odcinkowe wycięcie jelita cienkiego wraz z zapalnie zmienionym uchyłkiem. Wykonano zespolenie jelita cienkiego koniec do końca jedną warstwą szwów. Następnie wykonano w sposób typowy appendektomię. Materiał przesłano do rutynowego badania histopatologicznego. Otrzewną zeszyto szwem ciągłym, a powięź zamknięto szwami pojedynczymi. Założono szwy na skórę. Nie wyprowadzano drenu z jamy otrzewnej. W badaniu histopatologicznym nie stwierdzono zmian patologicznych w wyrostku robaczkowym, natomiast w uchyłku Meckela stwierdzono przewlekły stan zapalny (inflammatione chronica), nie stwierdzając ekotopowej tkanki trzustki czy błony śluzowej żołądka.

Przebieg pooperacyjny u pacjenta był niepowikłany. Gojenie rany pooperacyjnej prawidłowe. Chorego wypisano do domu w stanie ogólnym dobrym.

Uchyłek Meckela uważany jest za najczęściej występującą wadę wrodzoną przewodu pokarmowego (7, 8). Szacuje się, że występuje on u około 2% populacji (według różnych źródeł piśmiennictwa od 0,3 do 4%) (9-11). Uchyłek ten opisywany jest dwa, a nawet trzy razy częściej u mężczyzn niż u kobiet (6, 9). Autorzy niniejszego artykułu uważają, że słowa C.W. Mayo: „Uchyłek Meckela podejrzewany jest bardzo często, poszukiwany często, natomiast rzadko znajdowany” (12) trafnie opisują występowanie tego uchyłka w codziennej praktyce klinicznej. Uchyłek Meckela położony jest zazwyczaj na powierzchni przeciwkrezkowej w odległości od 15 do 100 cm od zastawki krętniczo-kątniczej. Uchyłek ten po raz pierwszy został opisany w 1598 roku przez Fabriciusa Hildanusa, jednak jego embriologiczne pochodzenie i rola w organizmie zostały odkryte i opisane przez niemieckiego anatoma Johanna Friedricha Meckela między 1808 a 1820 rokiem i na jego cześć nosi on nazwę uchyłka Meckela (11).

U większości osób uchyłek Meckela nie daje żadnych objawów klinicznych, dlatego rozpoznawany jest on najczęściej przypadkowo u chorych podczas zabiegów operacyjnych wykonywanych z powodu innych chorób w jamie otrzewnej (12-14). Powikłania związane z chorobami występującymi w uchyłku Meckela mogą być niebezpieczne dla zdrowia i życia chorego. Yahchouchy i wsp. (15) stwierdzili, że na częstość wystąpienia powikłań ma wpływ jego budowa – im uchyłek jest dłuższy a jego podstawa jest szersza, tym większe prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań.

Uważa się, że objawy pierwotne występujące w uchyłku Meckela rozpoznawane są w 50% u dzieci do 2 roku życia (14). Według Yahchouchy i wsp. (15) uchyłek ten jest częściej stwierdzany u dzieci z wadami wrodzonymi takimi jak: trzustką obrączkowatą, rozszczepem podniebienia, wrodzonymi wadami przełyku czy chorobą Leśniowskiego. Najczęstszymi powikłaniami spowodowanymi występowaniem tego uchyłka u dzieci są: niedrożność jelit, stan zapalny i krwawienie do przewodu pokarmowego (14).

W artykule Yamaguchi i wsp. (13) przeanalizowano najczęściej występujące powikłania z powodu uchyłka Meckela u osób powyżej 18 roku życia. Autorzy stwierdzili, że u osób dorosłych najczęściej występują powikłania spowodowane niedrożnością przewodu pokarmowego (36,5%), a związane ze skrętem jelita wokół tkanki łącznej biegnącej pomiędzy pępkiem a uchyłkiem (13). Kolejnymi przyczynami są: wgłobienie jelita (13,6%), wgłobienie uchyłka (12,7%), krwawienie do przewodu pokarmowego (11,8%) i perforacja uchyłka (7,3%) (13). U chorych, u których występuje krwawienie do przewodu pokarmowego z uchyłka Meckela w około 90% przypadków stwierdza się ekotopową błonę śluzową żołądka lub ekotopową tkankę trzustki (15).

Należy pamiętać, że w uchyłku Meckela mogą występować nowotwory łagodne i złośliwe, jednak częściej obserwowane są nowotwory złośliwe (10). W grupie nowotworów złośliwych najczęściej występują: carcinoid, leiomyosarcoma i adenocarcinoma (10). Natomiast w grupie nowotworów łagodnych najczęściej obserwowane są: leiomyoma, fibroma, neurofibroma, angioma, lipoma i adenoma (10).

Grodziński i wsp. (16) uważają, że mniej niż 10% objawowych uchyłków Meckela jest rozpoznawanych przed zabiegiem operacyjnym. Ultrasonografia i tomografia komputerowa jamy brzusznej nie są obecnie w stanie odróżnić uchyłka Meckela od pętli jelita. Badaniem obrazowym, dzięki któremu można rozpoznać uchyłek Meckela, jest pasaż przewodu pokarmowego, jednak, podobnie jak w przypadku zabiegów operacyjnych, uchyłek ten jest rozpoznawany przypadkowo.

W przypadku wystąpienia powikłań związanych z obecnością uchyłka Meckela konieczne jest wykonanie zabiegu operacyjnego (1-5, 8). W leczeniu chirurgicznym można wykonać jego proste wycięcie lub odcinkowe wycięcie jelita wraz z uchyłkiem. Wydaje się jednak, że w przypadku krwawienia, stanu zapalnego czy guza wycięcie odcinkowe jelita cienkiego wraz z patologicznie zmienionym uchyłkiem jest pewnym i bezpiecznym sposobem leczenia (1, 3, 4, 15). Proste wycięcie powinno być zalecane tylko w sytuacji przypadkowego znalezienia uchyłka Meckela podczas innego zabiegu operacyjnego w zakresie jamy otrzewnej. Istnieje także możliwość laparoskopowego wycięcia uchyłka Meckela przy użyciu staplera (4, 17-19). W przypadku problemu z wycięciem uchyłka podczas laparoskopii, co może być związane z jego budową (krótka długość lub możliwość zwężenia jelita cienkiego po zabiegu), zaleca się wykonanie minilaparotomii (laparoscopy-assisted) celem jego bezpiecznego wycięcia (19).

Wciąż trwają dyskusje, czy uchyłek Meckela powinien być wycinany w przypadku jego przypadkowego znalezienia podczas innego zabiegu operacyjnego. Według Ediza (5) wskazaniem do wycięcia bezobjawowego uchyłka Meckela powinna być jego długość wynosząca powyżej 5 cm lub obecność tkanki łącznej łączącej uchyłek z pępkiem, co może w przyszłości spowodować niedrożność przewodu pokarmowego. W artykule Cullena i wsp. (3) analiza statystyczna wykazała, że zdecydowanie większa ilość powikłań i wyższa śmiertelność z powodu wycięcia uchyłka była obserwowana u chorych leczonych z powodu objawowego uchyłka Meckela. Część autorów uważa, że w sytuacji przypadkowego znalezienia uchyłka, powinien być on przez chirurga wycięty, gdyż korzyści płynące z jego wycięcia są większe niż ryzyko spowodowane koniecznością wykonania operacji z powodu powikłań związanych z uchyłkiem Meckela (3, 6, 19, 20).