» Ocena ultrasonograficzna mięśni zwieraczy odbytu u pacjentów przed operacją i po operacji przewlekłej szczeliny odbytu – badanie prospektywne

Szczelina odbytu jest to linijny ubytek błony śluzowej odbytu, określany także jako podłużne owrzodzenie. Powstaje w wyniku pęknięcia lub rozerwania błony śluzowej kanału odbytu i anodermy i sięga od brzegu odbytu do linii grzebieniastej.

Większość teorii dotyczących etiopatogenezy szczeliny odbytu podkreśla rolę zwiększonego napięcia mięśnia zwieracza wewnętrznego odbytu. W badaniach wykazano, że średnie maksymalne ciśnienie spoczynkowe w kanale odbytu jest znacząco wyższe u chorych ze szczeliną odbytu w porównaniu z grupą kontrolną (1). Wzrost ciśnienia w kanale odbytu doprowadza do zaburzeń ukrwienia błony śluzowej sprzyjających powstawaniu przewlekłego owrzodzenia.

Standardowym leczeniem szczeliny odbytu jest leczenie zachowawcze. Wskazania do leczenia operacyjnego są obecnie znacznie zawężone i obejmują przypadki chorych z zespołem przewlekłej szczeliny odbytu oraz pacjentów ze szczeliną nawrotową, w których kilkutygodniowe leczenie zachowawcze nie doprowadziło do poprawy. Ograniczenie wskazań do operacji związane jest ze stosunkowo dużym ryzykiem powikłań, z których na pierwszym miejscu należy wymienić pogorszenie kontynencji gazów i płynnego stolca (2, 3).

Badanie ultrasonograficzne z wykorzystaniem wynalezionej w 1989 r. głowicy z tak zwanym „sztywnym stożkiem” (tj. głowicy endosonograficznej) stało się przełomem w diagnostyce chorób proktologicznych, pozwalając na precyzyjne odwzorowanie struktur kanału odbytu. U pacjentów operowanych z powodu szczeliny odbytu przedoperacyjna ultrasonograficzna ocena mięśnia zwieracza wewnętrznego, uwzględniająca ocenę jego morfologii, ciągłości i grubości może mieć wpływ na zmniejszenie ryzyka powikłań w zakresie pooperacyjnych zaburzeń kontynencji.

Celem pracy była ocena endosonograficzna zwieracza wewnętrznego odbytu u pacjentów zakwalifikowanych do leczenia operacyjnego z rozpoznaniem przewlekłej szczeliny odbytu.

Badaną grupę stanowiło 14 pacjentów (11 kobiet i 3 mężczyzn ) w wieku od 26 do 78 lat (średnia wieku 62,7 lat) operowanych z powodu przewlekłej szczeliny odbytu w okresie od października 2008 roku do lutego 2011 roku. Wskazaniem do operacji był brak skuteczności leczenia zachowawczego stosowanego w okresie nie krótszym niż 12 tygodni. Operacja sfinkterotomii wewnętrznej polegała na wycięciu szczeliny odbytu wraz ze współistniejącymi elementami zespołu szczeliny, czyli powiększoną brodawką linii grzebieniastej oraz przerośniętym fałdem brzeżnym. Wykonywano miejscową powierzchowną sfinkterotomię wewnętrzną. U każdego pacjenta przed operacją szczeliny wykonano badanie endosonograficzne przy użyciu aparatu BK Medical, model Profocus z głowicą endosonograficzną 3D o częstotliwości 10 MHz. Badania były wykonywane na lewym boku w pozycji Simsa. Oceniano obraz mięśni zwieraczy odbytu, przede wszystkim mięśnia zwieracza wewnętrznego, tj. jego ciągłość, echogeniczność i grubość. Dodatkowo przedoperacyjne badanie endosonograficzne pozwoliło na wykluczenie lub potwierdzenie współistnienia innych chorób kanału odbytu.

Kontrolne badanie endosonograficzne było przeprowadzone nie wcześniej niż 3 miesiące po leczeniu operacyjnym. Oceniano obraz morfologiczny mięśnia zwieracza wewnętrznego, jego ciągłość i ewentualną zmianę grubości. Okres obserwacji pacjentów po zabiegu wyniósł nie mniej niż 12 miesięcy.

Tabela 1 przedstawia uzyskane wyniki w badaniu endosonograficznym.

Przedoperacyjnie, u wszystkich pacjentów mięsień zwieracz wewnętrzny miał prawidłowy obraz morfologiczny i zachowaną ciągłość. Grubość wynosiła od 2,6 mm do 4,5 mm (średnio 2,98 mm), w tym u 50% pacjentów przekraczała 3 mm (ryc. 1). W badaniu endosonograficznym pooperacyjnym u 50% obserwowano pogrubienie mięśnia zwieracza wewnętrznego od 3,2 mm do 5,5 mm na przednim obwodzie, w tym u 35,7% ze współistnieniem ścieńczenia mięśnia w miejscu wykonanej sfinkterotomii, a u 14,3% z obecnością miejscowego ubytku ciągłości na tylnym obwodzie. Zwiększoną grubość zwieracza wewnętrznego w badaniu pooperacyjnym stwierdzono u wszystkich pacjentów, u których opisano pogrubienie mięśnia przed operacją. U 50% pacjentów w badaniu pooperacyjnym grubość mięśnia nie przekraczała 3 mm. W tej grupie u 14,3% chorych stwierdzono zmniejszenie grubości mięśnia w miejscu wykonanej sfinkterotomii, u 14,3% opisano ubytek ciągłości mięśnia na tylnym obwodzie, a u pozostałych 21,4% nie stwierdzono morfologicznych zmian w obrębie analizowanego zwieracza (ryc. 2).

W etiopatogenezie szczelin podkreślane jest znaczenie podwyższonych wartości ciśnień w kanale odbytu, szczególnie ciśnienia spoczynkowego. Może to być powodem miejscowego niedokrwienia nabłonka kanału odbytu i tworzenia się trudno gojącego owrzodzenia (1, 4, 5) (ryc. 3).

Podwyższone ciśnienie w kanale odbytu koresponduje z pogrubieniem zwieracza wewnętrznego u 64% do blisko 70% pacjentów (6, 7). W analizowanej przez nas grupie chorych pogrubienie mięśnia zwieracza wewnętrznego stwierdzono u połowy pacjentów, co także może wskazywać na związek między przerostem tego zwieracza a jego zaburzeniami czynnościowymi będącymi elementem etiopatogenezy szczeliny odbytu. Podkreślają to także inni autorzy (7).

Doniesienia nt. wykorzystania endosonografii u chorych ze szczeliną zaczęły pojawiać się w piśmiennictwie na początku lat 90. Wykazano, że badanie to pozwala zdiagnozować przyczynę pooperacyjnej inkontynencji, związaną z przecięciem zwieracza wewnętrznego odbytu (6, 8, 9). Nasze badanie potwierdziło ponadto przydatność tego badania w poznawaniu etiopatogenezy szczeliny.

Do badania endosonograficznego stosowane są sondy o częstotliwościach między 7 a 10 MHz. Niewielki rozmiar głowicy pozwala na uzyskanie niezniekształconego obrazu struktur anatomicznych kanału odbytu oraz otaczających go tkanek. Na przekrojach poprzecznych widoczna jest warstwowa budowa kanału odbytu w postaci naprzemiennie ułożonych hipoechogenicznych i hiperechogenicznych warstw. Zwieracz wewnętrzny jest strukturą hipoechogeniczną, owalną lub okrągłą, o jednorodnej echogeniczności i grubości od 1,3 do 3 mm, wzrastającej z wiekiem do około 4 mm w związku z przerastaniem mięśnia przez tkankę łączną (6). W obrazie endosonograficznym u osób starszych zwieracz wewnętrzny traci swą jednorodność i zwiększa echogeniczność (10, 11).

Wprowadzenie w ostatnich latach trójwymiarowego obrazowania (endosonografia 3D) pozwoliło na precyzyjniejsze niż w ultrasonografii dwuwymiarowej uwidocznienie przestrzennych zależności między strukturami końcowego odcinka przewodu pokarmowego.

Wykonana przez nas przedoperacyjna diagnostyka ultrasonograficzna miała na celu dokładną ocenę aparatu zwieraczowego u poszczególnych pacjentów oraz wykluczenie współistnienia innych patologii kanału odbytu. Autorzy podkreślają, że czułość badania endosonograficznego w ocenie stanu zwieraczy odbytu wynosi od 95-100%, a specyficzność od 75-85% (12). Badanie ma istotne znaczenie przy wyborze techniki operacyjnej, przede wszystkim w aspekcie wykonania bardziej lub mniej doszczętnej sfinkterotomii. U wszystkich analizowanych w powyższej pracy pacjentów wykonano sfinkterotomię wewnętrzną, unikając pełnego przecięcia mięśnia zwieracza wewnętrznego. W licznych pracach podkreślany jest odsetek powikłań w postaci inkontynencji pooperacyjnej związany z wykonaną sfinkterotomią wewnętrzną, który waha się od kilku do ponad 30% (13, 14). Możliwość zmniejszenia ryzyka pooperacyjnego nietrzymania stolca stwarza operacja polegająca na ograniczonej długości przecięcia mięśnia zwieracza wewnętrznego, tzw. tailored sphincterotomy (15). Prawdopodobnie kwalifikowani do niej powinni być pacjenci z wyjściową, osłabioną czynnością zwieraczy oraz z nieprawidłowym obrazem zwieraczy przed operacją, stwierdzonym endosonograficznie. Endosonograficzne badania pooperacyjne wykonywane są przede wszystkim u pacjentów z objawami inkontynencji lub nawrotem szczeliny, w celu zróżnicowania przyczyny inkontynencji (ubytek ciągłości zwieracza, dysfunkcja neurogenna?) (15). W naszej grupie chorych podczas co najmniej rocznej obserwacji nie obserwowano nawrotu szczeliny ani w badaniu klinicznym, ani w endosonograficznym. W badanej grupie chorych w żadnym przypadku nie wystąpiły objawy inkontynencji pooperacyjnej. Korelacja między obrazem ultrasonograficznym zwieracza wewnętrznego a objawami inkontynencji nie była zatem ewidentna, co wymaga dalszych badań. Jak wiadomo, badanie endosonograficzne przedstawia jedynie obraz morfologiczny zwieraczy. Czynnościowa ocena obejmuje badanie kliniczne (np. przy użyciu skali Wexnera) oraz badanie manometryczne.

1. U 50% chorych z przewlekłą szczeliną odbytu w badaniu przedoperacyjnym grubość mięśnia zwieracza wewnętrznego przekraczała 3 mm, co może potwierdzać rolę nieprawidłowej funkcji zwieracza wewnętrznego w powstawaniu szczelin odbytu.

2. U tych chorych w badaniu kontrolnym po leczeniu operacyjnym utrzymywało się pogrubienie zwieracza powyżej 3 mm, co może świadczyć o kompensacyjnym przeroście tego mięśnia.

Powyższe wnioski należy traktować jako wstępne, wymagają zestawienia z innymi badaniami wykonywanymi u chorych kwalifikowanych do leczenia operacyjnego z powodu przewlekłej szczeliny odbytu, takimi jak badanie proktologiczne i badania sfinkterometryczne.