» Leczenie żylaków wewnętrznych odbytu metodą Barrona – opis przypadku i przegląd piśmiennictwa

W XXI wieku choroba hemoroidalna jest ważny problem społeczny (1, 2). Cierpi na nią co druga osoba powyżej 50. roku życia (1-3). Guzki krwawnicze to jamiste poduszki tkankowe zlokalizowane w dystalnej części odbytnicy i w kanale odbytu (4, 5). Ze względu na umiejscowienie guzków krwawniczych w stosunku do kresy grzebieniastej wyróżniamy:

– żylaki zewnętrzne – umiejscowione poniżej linii grzebieniastej, które są pokryte anodermą,

– żylaki wewnętrzne – umiejscowione powyżej linii grzebieniastej, które są pokryte nabłonkiem gruczołowym.

Patogeneza choroby hemoroidalnej nie została wyjaśniona. Jednymi z najważniejszych czynników etiologicznych choroby hemoroidalnej są zaparcia, złe nawyki żywieniowe, słabość tkanki łącznej, siedzący tryb życia, długotrwałe stosowanie środków przeczyszczających i ciąża (2-9).

35-letnia pacjentka zgłosiła się do Poradni Proktologicznej Wojewódzkiego Specjalistycznego Szpitala im. dra Mikołaja Pirogowa w Łodzi z powodu bólu i krwawień z odbytu. W wywiadzie dolegliwości bólowe i krwawienie występowały u chorej od dwóch tygodni. Chora skarżyła się także na zaparcia. W badaniu przedmiotowym u chorej nie stwierdzono odchyleń od normy. W badaniu per rectum i po anoskopii rozpoznano żylaki wewnętrzne odbytu II stopnia. Ze względu na krwawienie u chorej wykonano kolonoskopię, potwierdzając wcześniejsze rozpoznanie choroby hemoroidalnej.

Pacjentce zaproponowano leczenie choroby hemoroidalnej metodą Barrona, jednocześnie zalecając zmianę diety polegającej na spożywaniu dużej ilości pokarmów zawierających włóknik celem wyeliminowania zaparć. Włączono leczenie farmakologiczne: lek zawierający suchy wyciąg z ruszczyka kolczastego, hesperydyny i kwasu askorbinowego (Cyclo 3 Fort) w dawce 4 tabletki w ciągu doby i zalecono nasiadówki w rumianku trzy razy dziennie, w wodzie o temperaturze około 40°C przez 20 minut.

U chorej wykonano dwa zabiegi założenia podwiązek gumowych na żylaki odbytu, po których objawy bólowe i krwawienia ustąpiły. Po zmianie diety pacjentka nie zgłaszała problemów z wypróżnianiem.

Obecnie pacjentka okresowo zgłasza się na kontrolę do Poradni Proktologicznej. Po roku obserwacji nie stwierdzono nawrotu choroby hemoroidalnej.

Choroba hemoroidalna jest obecnie ważnym problemem społecznym. Guzki krwawnicze wewnętrzne to połączenia tętniczo-żylne, których średnica wynosi od 3 do 15 mm i otoczone są tkanką łączną wzmocnioną włóknami mięśniowymi (2-4). Dorosły człowiek posiada od 3 do 4 hemoroidów wewnętrznych (2). Typowym miejscem położenia guzków krwawniczych wewnętrznych jest lokalizacja: lewa boczna, prawa tylna i prawa przednia (2-6).

Wyróżnia się czterostopniowy podział choroby guzków krwawniczych zaproponowany w 1985 roku przez Banova:

– I stopień – gdy guzki krwawnicze są widoczne w obrębie kanału odbytu podczas badania anoskopem;

– II stopień – gdy guzki krwawnicze uwypuklają się na zewnątrz podczas parcia, ale samoistnie powracają;

– III stopień – gdy guzki krwawnicze podczas parcia uwypuklają się na zewnątrz, ale wymagają ręcznego odprowadzenia;

– IV stopień – gdy guzki krwawnicze są na zewnątrz i nie dają się odprowadzić, z zakrzepicą lub bez zakrzepicy (zdjęcie 1).

Objawy kliniczne są związane ze stopniem choroby hemoroidalnej:

– I stopień – występuje nieznaczne krwawienie po oddaniu stolca;

– II stopień – uczucie dyskomfortu, świąd i krwawienie;

– III stopień – bóle, krwawienia z uczuciem swędzenia, nadmierne wydzielanie śluzu i podrażnienie skóry/stany zapalne skóry w okolicy odbytu;

– IV stopień – ból, krwawienie, często dochodzi do uwięźnięcia żylaków oraz zanieczyszczania się (1-5).

Rozpoznanie choroby hemoroidalnej występuje na podstawie wywiadu, badania przedmiotowego i badań dodatkowych. Najważniejszym badaniem przedmiotowym jest badanie per rectum wykonane w pozycji bocznej lub kolankowo-łokciowej. U pacjentów powinna zostać wykonana anoskopia lub rektoskopia celem potwierdzenia rozpoznania (2-6).

W XXI wieku większość chorych cierpiących na żylaki odbytu chce być leczonych mało inwazyjnymi metodami. Jedną z takich metod leczenia jest zakładanie podwiązek gumowych metodą Barrona. Ta metoda leczenia została wprowadzona w 1958 roku przez Blaisdella (10), a udoskonalona i rozpowszechniona przez Barrona w 1963 roku (11).

Zabieg założenia podwiązek metodą Barrona wykonuje się w znieczuleniu miejscowym po wprowadzeniu anoskopu do kanału odbytu (zdjęcia 2-4). Po zlokalizowaniu guzka krwawniczego wciąga się go do cylindra za pomocą specjalnych tępych kleszczyków, na którym zlokalizowana jest gumowa podwiązka, a następnie zsuwa się tą podwiązkę na szypułę guzka (zdjęcia 5-7). Podczas zakładania gumowej podwiązki ligator powinien znajdować się 5 mm powyżej linii grzebieniastej. Takie ułożenie ligatora powoduje, że obszar, w którym zaopatrywany jest guzek krwawniczy, pozbawiony jest zakończeń nerwowych, co zmniejsza do minimum ryzyko wystąpienia dolegliwości bólowych po wykonaniu tego zabiegu (11). Po okresie 10 dni od momentu wykonania zabiegu dochodzi do oddzielenia się niedokrwionego żylaka odbytu od jego podstawy i w tym czasie chorzy zgłaszają pojawienie się świeżej krwi w stolcu lub na bieliźnie (11).

Zabieg założenia gumowych podwiązek metodą Barrona wykonuje się u pacjentów z chorobą hemoroidalną w stopniu I, II i III. Skuteczność leczenia choroby hemoroidalnej tą metodą wynosi od 75% do 90% (12-14). Przy czym najwyższą 90% skuteczność leczenia obserwuje się w przypadku guzków krwawniczych II stopnia, a najniższą w przypadku choroby hemoroidalnej w III stopniu zaawansowania – 75% (13, 14). Szacuje się, że nawrót choroby hemoroidalnej występuje u około 10% pacjentów leczonych metodą Barrona po kilku latach, z czego 40% chorych z tej grupy stanowią chorzy z żylakami odbytu III stopnia (15). Zastosowanie tej metody leczenia jest w pełni bezpieczne u pacjentów z nadciśnieniem wrotnym i marskością wątroby (13). Metaanaliza badań klinicznych wykazała, że ta metoda leczenia powinna być stosowana jako pierwsza u chorych z objawowymi żylakami odbytu w stopniu I, II i III przed innymi mało inwazyjnymi metodami leczenia (skleroterapią, laseroterapią, krioterapią i innymi) (12).

Najczęstszym powikłaniem występującym u chorych leczonych ligaturą Barrona jest ból występujący po założeniu gumki (12-15). Częstość występowania dolegliwości bólowych po założeniu gumowej podwiązki na żylaka odbytu zgłaszana jest przez 25% do 50% pacjentów przy użyciu tradycyjnych skal bólowych (ból łagodny, umiarkowany, silny) i zależy od ilości założonych podwiązek (13-16). Zaleca się zakładanie jednej gumowej podwiązki, gdyż znacznie zmniejsza to ryzyko wystąpienia dolegliwości bólowych. W przypadku wystąpienia silnego bólu konieczne jest usunięcie założonych podwiązek gumowych (12-15). Celem zmniejszenia dolegliwości bólowych, chorym po zabiegu zaleca się nasiadówki w letniej wodzie, a także przyjmowanie leków przeciwbólowych (np.: paracetamol) (18). W Poradni Proktologicznej w Wojewódzkim Specjalistycznym Szpitalu im. dra M. Pirogowa w Łodzi pacjentom po założeniu gumowej podwiązki zalecane są tabletki zawierające suchy wyciąg z ruszczyka kolczastego, hesperydyny i kwasu askorbinowego (Cyclo 3 Fort) w dawce 4 tabletki w ciągu doby. Badania retrospektywne wykazały, iż stosowanie Cyclo 3 Fort pozwala zwiększyć napięcie i uszczelnić ścianę naczyń krwionośnych, a także zapobiega obrzękom, wysiękom i znacznie zmniejsza ryzyko wystąpienia zakrzepicy żył okołoodbytowych. Chorzy powinni też stosować czopki lub maści zawierające kortykosteroidy (Posterisan H) celem zmniejszenia dolegliwości bólowych, stanu zapalnego, a także wzmocnienia odporności w okolicy odbytu. Należy jednak poinformować pacjentów, iż preparaty zawierające kortykosteroidy powinny być stosowane w cyklach do 7 dni, gdyż dłuższe ich stosowanie może spowodować wystąpienie atrofii lub zapalenie kontaktowego skóry.

W piśmiennictwie proktologicznym opisywane są także masywne krwawienia zagrażające życiu po założeniu gumowej podwiązki na żylaki odbytu wymagające przetoczenia krwi (19). Powikłanie to pojawia się najczęściej 7-10 dni po zabiegu, dlatego należy zawsze przed wykonaniem tego zabiegu przeprowadzić dokładny wywiad po to, aby odstąpić od wykonania zabiegu u chorych z zaburzeniami krzepnięcia i przyjmujących leki przeciwzakrzepowe (14-19). Należy informować pacjentów o unikaniu przyjmowania preparatów przeciwbólowych zawierających kwas acetylosalicylowy (np.: Aspiryna) po zabiegu, gdyż może to spowodować wystąpienie krwawienia.

Rzadko występującym powikłaniem po leczeniu choroby hemoroidalnej są objawy stanu zapalnego i ropnia, jednak w przypadku wystąpienia takiego powikłania pacjent powinien być leczony w szpitalu (20, 21).

Leczenie choroby hemoroidalnej powinno być dobrane do każdego pacjenta indywidualnie. O wyborze metody leczenia decyduje zebrany wywiad i badanie przedmiotowe. Leczenie objawowych żylaków odbytu I, II i III stopnia metodą Barrona jest skuteczną, efektywną i bezpieczną metodą, która powinna być stosowana zarówno w poradniach proktologicznych, jak i chirurgicznych.