» Niedrożność jelita cienkiego jako konsekwencja przemieszczenia protezy przełykowej – opis przypadku i przegląd piśmiennictwa

Protezy przełykowe używane są do leczenia nieoperacyjnych nowotworów złośliwych i zwężeń przełyku (1-8). Ze względu na coraz lepszą jakość produkowanych stentów ilość powikłań po ich założeniu jest coraz mniejsza (5-16). Niedrożność jelita cienkiego spowodowana migracją stentu występuje niezwykle rzadko w praktyce klinicznej (7-15).

51-letnia kobieta z nieoperacyjnym rakiem gruczołowo-płaskonabłonkowym przełyku naciekającym połączenie przełykowo-żołądkowe i dno żołądka z przerzutami do węzłów chłonnych okołożołądkowych i zaotrzewnowych, po laparotomii i protezowaniu przełyku m/o Hering, po założeniu gastrostomii i po chemioterapii została przyjęta do Oddziału Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej Wojewódzkiego Specjalistycznego Szpitala im. dra Mikołaja Pirogowa w Łodzi z powodu bólów brzucha, zatrzymania gazów i stolca, nudności i wymiotów od dwóch dni. W wywiadzie stent u chorej był założony 13 miesięcy wcześniej. W badaniu przedmiotowym u chorej stwierdzono bolesny brzuch szczególnie w podbrzuszu o wzmożonym napięciu. W badaniach laboratoryjnych zwracała uwagę leukocytoza (WBC – 15 tys./μl). Pozostałe badania laboratoryjne nie wykazywały odchyleń od normy.

U chorej wykonano RTG brzucha na stojąco, w którym stwierdzono obecność protezy w końcowym odcinku jelita cienkiego i obecność pojedynczych poziomów płynowo-gazowych w śródbrzuszu głównie po stronie prawej (zdjęcie 1). U chorej postawiono rozpoznanie: niedrożność jelita cienkiego spowodowana migracją protezy przełykowej. Wobec powyższych objawów chorą zakwalifikowano do zabiegu operacyjnego w trybie pilnym.

W znieczuleniu ogólnym cięciem pośrodkowym dolnym otworzono jamę otrzewnej. Po otwarciu jamy otrzewnej stwierdzono rozdęte pętle jelita cienkiego. Kontrola palpacyjna jelita cienkiego wykazała protezę w odległości około 20 cm od zastawki krętniczo-kątniczej. Cięciem poprzecznym otworzono jelito i ewakuowano protezę przełykową. Jelito cienkie zamknięto dwoma piętrami szwów ciągłych wchłanianych. Czas trwania operacji wynosił 40 minut.

Przebieg pooperacyjny u chorej był niepowikłany. Po 10-dniowej hospitalizacji chora została wypisana do domu w stanie ogólnym dobrym. Obecnie chora znajduje się pod kontrolą Centrum Leczenia Żywieniowego w Wojewódzkim Specjalistycznym Szpitalu im. dra Mikołaja Pirogowa w Łodzi.

W XXI wieku stenty przełykowe odgrywają coraz większą rolę w leczeniu pacjentów ze zwężeniami przełyku (1-8). Powikłania po założeniu endoprotez do przełyku zdarzają się dość często (13-29%) (6-10). Najczęstszymi powikłaniami są: krwawienie do przewodu pokarmowego, perforacja, zamknięcie protezy przez guz i martwica ściany przełyku spowodowana uciskiem na ścianę (3-8). Chorzy po założeniu stentu mogą od razu spożywać normalną dietę, u około 95% pacjentów następuje natychmiastowa poprawa warunków połykania (7, 9). W wielu badaniach udowodniono, że zastosowanie endoprotez przełykowych pozwala na wydłużenie i zwiększenie jakości życia pacjentów z nieoperacyjnym rakiem przełyku (1-4).

Obecnie u chorych zakładane są do przełyku specjalne endoprotezy wykonane z metalu lub z tworzyw sztucznych (1-6). Stenty metalowe mają większe wymiary, rzadziej obserwuje się ich przemieszczanie i pomimo swojej ceny są coraz częściej używane (1-7). Natomiast stenty wykonane z tworzyw sztucznych mają nieco mniejsze rozmiary i częściej obserwuje się ich przemieszczanie w obrębie przewodu pokarmowego (7-12, 16). Migracje stentów przełykowych zdecydowanie częściej obserwuje się wtedy, gdy są one założone w okolicy połączenia przełykowo-żołądkowego (7, 9, 11).

Przemieszczająca się endoproteza przełyku w obrębie jelita cienkiego może spowodować perforację (9, 13). Najczęstszym miejscem, gdzie dochodzi do perforacji jelita cienkiego, jest dwunastnica (9). W artykule Bay’a i Penninga (13) opisano przypadek migrującej protezy przełykowej, która spowodowała niedrożność i perforację jelita cienkiego. W takich przypadkach u chorych wykonuje się odcinkową resekcję uszkodzonego jelita cienkiego z zespoleniem koniec do końca.

W pracy Harriesa i wsp. (16) opisano leczenie 84-letniej chorej, u której po dwóch latach od momentu założenia protezy przełykowej doszło do oderwania się segmentu protezy, który po umiejscowieniu się przed zastawką krętniczo-kątniczą spowodował niedrożność jelita cienkiego. Chora była leczona chirurgicznie.

W artykule Bastosa i wsp. (6) opisano przypadek pacjentki, u której założono stent plastikowy (Celestin) z powodu zwężenia przełyku. Proteza została zlokalizowana i usunięta z odbytnicy. U pacjentki nie stwierdzono podczas migracji stentu niedrożności ani perforacji przewodu pokarmowego.

„Złotym standardem” w leczeniu chorych, u których doszło do przemieszczenia protezy przełykowej z niedrożnością jelita cienkiego, jest wykonanie pilnej laparotomii z usunięciem protezy lub wycięcie uszkodzonego fragmentu jelita cienkiego z protezą.

Mimo, iż liczba powikłań po założeniu stentu przełykowego nie jest duża, to opisany przez autorów przypadek niedrożności jelita cienkiego spowodowany migracją protezy przełykowej wskazuje na konieczność dokładnej diagnostyki (z kontrolą położenia stentu w przełyku) u chorych, u których występują objawy niedrożności jelita cienkiego. Pacjenci, u których wystąpiła niedrożność lub perforacja przewodu pokarmowego spowodowana protezą przełykową powinni być leczeni w ośrodkach wysokospecjalistycznych, w których istnieje możliwość zastosowania w okresie pooperacyjnym żywienia pozajelitowego.