Wydawca
|
|
ukazuje się od 1994 roku |
| Wydawca
|
|
ukazuje się od 1994 roku |
» Leczenie zachowawcze zakrzepicy żył okołoodbytowych – opis przypadku© Borgis - Nowa Medycyna 1, s. 3-6
*Konrad Wroński1,2, Roman Bocian1,2
Leczenie zachowawcze zakrzepicy żył okołoodbytowych – opis przypadku
Conservative treatment of thrombosed external hemorrhoids – case report
1Oddział Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej, Wojewódzki Specjalistyczny Szpital im. dra M. Pirogowa w Łodzi
Ordynator Oddziału Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej: dr med. Jerzy Okraszewski 2Poradnia Proktologiczna, Wojewódzki Specjalistyczny Szpital im. dra M. Pirogowa w Łodzi Kierownik Poradni: dr Roman Bocian Summary
External hemorrhoids are located outside to the dentate line and covered by anoderm. Thrombosed external hemorrhoids are one of the frequent acute anorectal disease. However, this disease still pose a serious therapeutical problem in Poland. Thrombosed external hemorrhoids appear mostly in young patients who have been diagnosed with a hemorrhoidal disease before, patients with diarrhea or constipation and patients prolonged sitting. Patients go to a hospital because of pain in anorectal region which is caused by internal sphincter hypertonicity. Pain caused by thrombosed external hemorrhoids is presented during standing, sitting or defecating. An early diagnosis of the thrombosed external hemorrhoids and applying an appropriate treatment is an effective procedure in this disease. Conservative treatment and surgery are methods of treatment of perianal thrombosis. Incision or excision of the thrombosis are surgical treatment. The best effects of surgery of thrombosed external hemorrhoids are during first 72 hours after onset. In the following article the authors present a case of a 34-years-old male patient treated conservative for thrombosed external hemorrhoids and also review the latest literature referring to this proctological issue. Key words: external hemorrhoids, thrombus, conservative treatment
WPROWADZENIE
Żylaki zewnętrzne odbytu umiejscowione są poniżej linii grzebieniastej i pokryte anodermą (1-4). Do dnia dzisiejszego nie wyjaśniono całkowicie etiologii zakrzepicy żył okołoodbytowych (1, 2). Głównymi objawami z jakimi zgłaszają się chorzy do lekarza rodzinnego, poradni lub izby przyjęć z zakrzepicą żył okołoodbytowych jest silny ból i widoczny pojedynczy twardy zakrzep żył okołoodbytowych barwy czarnej (ryc. 1) lub pojedynczy zakrzep z widocznym perforowanym skrzepem krwi w dnie pęknięcia (ryc. 2) (1). Powyżej opisanym objawom często towarzyszy żywoczerwone krwawienie (1, 2, 5-8).
 Ryc. 1. Obraz przedstawiający zakrzepicę żyły okołoodbytowej u 34-letniego mężczyzny.
 Ryc. 2. Obraz przedstawiający zakrzepicę żyły okołoodbytowej z perforacją skrzepu krwi u 40-letniego mężczyzny.
OPIS PRZYPADKU
34-letni pacjent zgłosił się do Poradni Proktologicznej Wojewódzkiego Specjalistycznego Szpitala im. dra Mikołaja Pirogowa w Łodzi z powodu silnego bólu i świądu w okolicy odbytu. W wywiadzie dolegliwości bólowe wystąpiły dwa dni wcześniej. W badaniu przedmiotowym u chorego nie stwierdzono odchyleń od normy. Natomiast w badaniu per rectum rozpoznano zakrzepicę żyły okołoodbytowej (ryc. 1).
Pacjent nie wyraził zgody na nacięcie lub wycięcie zakrzepniętego żylaka w znieczuleniu miejscowym, wobec powyższego u chorego zastosowano leczenie zachowawcze.
U chorego zastosowano lek zawierający suchy wyciąg z ruszczyka kolczastego, hesperydyny i kwasu askorbinowego w dawce 4 tabletki w ciągu doby, czopki zawierające zawiesinę Escherichia coli i hydrokortyzon w dawce 1 czopek dwa razy dziennie i zalecono nasiadówki w korze dębu lub rumianku cztery razy dziennie, w wodzie o temperaturze około 40°C przez 20 minut. Przeciwbólowo u chorego zastosowano maść zawierającą lidokainę trzy razy dziennie.
Pacjent co 7 dni był kontrolowany w Poradni Proktologicznej. Po dwóch tygodniach leczenia dolegliwości bólowe i świąd w okolicy odbytu ustąpiły. Obecnie pacjent jest pod opieką Poradni Proktologicznej w Wojewódzkim Specjalistycznym Szpitalu im. dra Mikołaja Pirogowa w Łodzi. Po 5 miesiącach od momentu leczenia zachowawczego zakrzepicy żyły okołoodbytowej nie stwierdzono u pacjenta nawrotu choroby.
OMÓWIENIE
Zakrzepica żyły okołoodbytowej jest przyczyną silnego bólu, swędzenia, a także żywoczerwonego krwawienia z odbytu (1, 3). Uważa się, że główną rolę w powstaniu dolegliwości bólowych odgrywa wzmożone napięcie mięśnia zwieracza wewnętrznego odbytu (2).
Rozpoznanie zakrzepicy żyły okołoodbytowej następuje na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego. Badanie per rectum wykonane w pozycji bocznej lub kolankowo-łokciowej pozwala na uwidocznienie zakrzepicy żyły okołoodbytowej (1-3).
W piśmiennictwie medycznym istnieje wiele innych nazw określających zakrzepicę żyły okołoodbytowej, takich jak: ostry zakrzep żylaka zewnętrznego odbytu (acute thrombosed external haemorrhoid) (4), ostry stan choroby hemoroidalnej (acute haemorrhoidal disease) (5), krwiak odbytu (anal haematoma) (6, 7), zakrzepica okolicy odbytu (perianal thrombosis) (8) i krwiak okolicy odbytu (perianal haematoma) (9).
W piśmiennictwie medycznym wciąż trwa zażarta dyskusja na temat sposobu leczenia zakrzepicy żyły okołoodbytowej. W artykule Greenspona i wsp. (1) porównano efekty leczenia zachowawczego i chirurgicznego zakrzepicy żyły okołoodbytowej. Badanie zostało przeprowadzone w latach 1990-2002 na grupie 231 chorych. Leczenie zachowawcze zastosowano u 51,5% pacjentów, natomiast leczenie chirurgiczne u 48,5% chorych. Nawrót choroby częściej był obserwowany u pacjentów leczonych zachowawczo (25,4%) niż u chorych leczonych chirurgicznie (6,3%). Również średni czas nawrotu choroby od momentu wyleczenia w grupie leczonych zachowawczo wynosił 7,1 miesiąca do 25 miesięcy wśród grupy chorych leczonych chirurgicznie. Przeprowadzona analiza statystyczna leczonych chorych wykazała istotne różnice statystyczne na korzyść leczenia chirurgicznego. Chorzy, u których wycięto lub nacięto zakrzepicę żyły okołoodbytowej, wskazywali na ustąpienie dolegliwości bólowych zaraz po zabiegu, występowało u nich mniejsze ryzyko nawrotu choroby i dłuższy okres remisji choroby.
W artykule Jongena i wsp. (2) przeprowadzono retrospektywne badanie wśród 340 pacjentów dotyczące powikłań, przyczyn nawrotów i efektów leczenia chirurgicznego zakrzepicy żyły okołoodbytowej w znieczuleniu miejscowym, którzy byli leczeni w latach 1995-2000. Tylko u 22 chorych (6,5%) po leczeniu chirurgicznym w ciągu 9 miesięcy wystąpił nawrót choroby. U 340 leczonych chorych powikłania pooperacyjne wystąpiły zaledwie u 8 pacjentów (2,4%), z czego u 1 pacjenta (0,3%) wystąpiło krwawienie pooperacyjne, a u 7 chorych (2,1%) ropień lub przetoka około odbytnicza. Zdecydowana większość chorych biorących udział w badaniu nie miała powikłań po leczeniu chirurgicznym i wskazywała na pełną satysfakcję z zastosowanej metody leczenia.
W artykule Gaja i wsp. (10) u 22 chorych z zakrzepicą żyły okołoodbytowej zbadano główne parametry koagulologiczne. Nie stwierdzono odchyleń od prawidłowych wartości w przypadku APT, AT III, APCR, XDP, APTT, fibrynogenu i LAC. Podwyższone wartości występowały tylko w przypadku produktów rozpadu protrombiny (F1 + F2). Autorzy artykułu uważają, że zakrzepica żyły okołoodbytowej nie jest związana z występowaniem koagulopatii. Gaja i wsp. uważają, że leczenie chirurgiczne zakrzepicy jest złotym standardem postępowania w tej jednostce chorobowej (10).
Ważną rolę w leczeniu zakrzepicy żył okołoodbytowych odgrywa leczenie przeciwbólowe. W pracy Pattiego i wsp. (3) przeprowadzono randomizowane badanie wśród 30 pacjentów z zakrzepicą żył okołoodbytowych, którzy odmówili leczenia chirurgicznego. Pacjentów podzielono na dwie równe grupy. Pierwszej grupie przeciwbólowo wstrzyknięto pomiędzy mięśnie zwieracze odbytu 0,6 ml roztworu soli fizjologicznej, a drugiej grupie wstrzyknięto 0,6 ml soli fizjologicznej z 30 jednostkami toksyny botulinowej. U wszystkich pacjentów wykonano badanie manometryczne przed leczeniem i 5 dni po leczeniu. Wyniki badań wykazały, że napięcie mięśni zwieraczy odbytu było zdecydowanie niższe po 5 dniach u chorych, u których zastosowano przeciwbólowo toksynę botulinową, a co za tym idzie chorzy ci zgłaszali ustąpienie dolegliwości bólowych zaraz po podaniu między zwieracze toksyny. Autorzy niniejszego artykułu uważają, że wstrzyknięcia toksyny botulinowej powinny być stosowane u chorych, którzy nie wyrażają zgody na leczenie chirurgiczne, celem skutecznej walki z dolegliwościami bólowymi.
W pracy Perrottiego i wsp. (4) badano skuteczność leczenia przeciwbólowego u chorych z zakrzepicą żył okołoodbytowych, którzy nie wyrazili zgody na interwencję chirurgiczną. W badaniu wzięło udział 98 chorych. U 50 pacjentów zastosowano miejscowo maść zawierającą 0,3% nifedypiny i 1,5% lidokainy co 12 godzin. U 48 chorych zastosowano maść z 1,5% lidokainą. Wyniki badania pokazały, że dolegliwości bólowe całkowicie ustąpiły u 43 chorych (86%) stosujących maść zawierającą nifedypinę. W grupie używającej samą lidokainę dolegliwości ustąpiły tylko u 24 pacjentów (50%). Dodatkowe doustne leki przeciwbólowe były przyjmowane u 4 chorych (8%) stosujących maść z nifendypiną i wśród 26 pacjentów (54%) stosujących samą maść z lidokainą. Autorzy nie stwierdzili działań ubocznych związanych ze stosowaniem u pacjentów z zakrzepicą żył okołoodbytowych maści z nifendypiną. Perrotti i wsp. uważają, że stosowanie maści z nifendypiną pozwala skutecznie leczyć u takich pacjentów dolegliwości bólowe (4).
Autorzy niniejszego artykułu pacjentom niewyrażającym zgody na nacięcie lub wycięcie zakrzepniętego żylaka zewnętrznego odbytu zalecają wykonywanie kilka razy dziennie nasiadówek w rumianku lub korze dębu w temperaturze od 40°C do 50°C przez 10-20 minut. Postępowanie takie powoduje zmniejszenie dolegliwości bólowych, a substancje zawarte w rumianku i korze dębu działają przeciwzapalnie (2-7).
Jeżeli jest to tylko możliwe chorzy powinni stosować czopki lub maści zawierające kortykosteroidy celem zmniejszenia dolegliwości bólowych, świądu, a także wzmocnienia odporności w okolicy odbytu. Należy jednak poinformować pacjentów, iż maści i czopki zawierające kortykosteroidy powinny być stosowane w cyklach do 7 dni, gdyż dłuższe ich stosowanie może spowodować wystąpienie atrofii lub zapalenie kontaktowe skóry.
Zalecane jest również stosowanie doustnych preparatów, które zawierają suchy wyciąg z ruszczyka kolczastego, hesperydyny i kwasu askorbinowego. Badania retrospektywne wykazały, iż stosowanie tego preparatu pozwala na obkurczenie, zwiększenie napięcia i uszczelnienie ścian naczyń krwionośnych, zapobiega obrzękom i wysiękom, co zapobiega zastojom krwi i limfy, a także umożliwia obniżenie do minimum ryzyka nawrotu zakrzepicy żył okołoodbytowych.
Zalecane jest także stosowanie preparatów diosminy, które zmniejszają przepuszczalność i poprawę napięcia naczyń żylnych, powodując również zmniejszenie ryzyka nawrotu choroby.
Przeciwbólowo u chorych rutynowo stosuje się maść z lidokainą dwa do trzech razy na dobę. Jeżeli pomimo stosowania maści dolegliwości nadal się utrzymują, zalecane jest włączenie doustnego leku przeciwbólowego.
PODSUMOWANIE
Leczenie zakrzepicy żył okołoodbytowych może być zarówno leczeniem zachowawczym, jak i chirurgicznym. O metodzie leczenia powinien decydować pacjent po pełnej i zrozumiałej informacji lekarza o spodziewanych efektach i możliwych powikłaniach każdej z metod leczenia. Autorzy niniejszego artykułu uważają, że leczenie chirurgiczne poprzez wycięcie lub nacięcie zakrzepniętego żylaka zewnętrznego odbytu w znieczuleniu miejscowym jest w pełni bezpieczną i mającą małą ilość powikłań metodą leczenia (ryc. 3). Po nacięciu lub wycięciu zakrzepu dolegliwości bólowe w okolicy odbytu ustępują od razu praktycznie u wszystkich pacjentów. Należy pamiętać, iż dla chorego leczenie zachowawcze jest droższym i dłuższym sposobem leczenia niż interwencja chirurgiczna.
 Ryc. 3. Obraz przedstawiający stan po nacięciu zakrzepicy żyły okołoodbytowej w znieczuleniu miejscowym z widocznym ewakuowanym po nacięciu skrzepem krwi u 22-letniego mężczyzny. Piśmiennictwo
1. Greenspon J et al.: Thrombosed external hemorrhoids: outcome after conservative or surgical management. Dis Colon Rectum 2004; 47: 1493-1498. 2. Jongen J et al.: Excision of thrombosed external hemorrhoid after local anesthesia. A retrospective evaluation of 340 patients. Dis Col Rectum 2003; 46: 1226-1231. 3. Patti R et al.: Randomized clinical trial of botulinum toxin injection for pain relief In patients with thrombosed external hemorrhoids. Br J Surg 2008; 95(11): 1339-1343. 4. Perrotti P et al.: Conservative treatment of acute thrombosed external hemorrhoids with topical nifedipine. Dis Colon Rectum 2001; 44: 405-409. 5. Eisenstat T, Salvati EP, Rubin RJ: The outpatient management of acute hemorrhoidal disease. Dis Colon Rectum 1979; 22: 315-317. 6. Delaini GG et al.: Hemorrhoidal thrombosis and perianal hematoma: diagnosis and treatment. Ann Ital Chir 1995; 66: 783-785. 7. Arthur KE: Anal hematoma (coagulated venous succule or peri-anal thrombosis). Rev Med Panama 1990; 15: 31-34. 8. Brearly S, Brearly R: Perianal thrombosis. Dis Colon Rectum 1988; 31: 403-404. 9. Thomson H: The real nature of “perianal haematoma”. Lancet 1982; 2(8296): 467-468. 10. Gaj F et al.: Hemorrhoidal thrombosis. A clinical and therapeutical study on 22 consecutive patients. Chir Ital 2006; 58(2): 219-223.
otrzymano/received: 2011-02-15 zaakceptowano/accepted: 2011-03-29 Adres/address: *Konrad Wroński Oddział Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej Wojewódzki Specjalistyczny Szpital im. dra M. Pirogowa w Łodzi ul. Wólczańska 195, 90-531 Łódź tel.: (42) 636-76-11 e-mail: konradwronski@poczta.wp.pl Artykułu Leczenie zachowawcze zakrzepicy żył okołoodbytowych – opis przypadku w Czytelni Medycznej Borgis. |
english version
