» Miejsce współczesnej endosonografii w diagnostyce obrazowej powikłań po operacjach koloproktologicznych

W diagnostyce powikłań po operacjach koloproktologicznych wykonywane są następujące rodzaje badań obrazowych: zdjęcie rentgenowskie przeglądowe jamy brzusznej, badanie USG jamy brzusznej, tomografia komputerowa (TK), rezonans magnetyczny (MR) z zastosowaniem cewki torso (miednicznej i/lub brzusznej) lub doodbytniczej (endoluminal MRI; EL-MRI) oraz badanie endosonograficzne kanału odbytu i odbytnicy (endoanal ultrasound; EAUS i endorectal ultrasound; ERUS). Rzadziej stosuje się fistulografię rentgenowską lub fistulografię TK.

Mimo że w Polsce dostępność tego badania jest nadal bardzo ograniczona, badanie MR, z uwagi na różnicowanie tkanek (wysoką rozdzielczość tkankową), wielopłaszczyznowość obrazowania i brak ekspozycji na promieniowanie jonizujące jest uznawane za metodę z wyboru do rozpoznawania powikłań w zakresie okrężnicy i odbytnicy, zwłaszcza u pacjentów, którzy wymagają częstych badań kontrolnych (1). Zastosowanie cewki doodbytniczej (w szczególności typu dedykowanego ocenie kanału odbytu) pozwala na szczegółową ocenę anatomiczną, jednak przy ograniczonym do 3-4 cm od światła kanału polu widzenia. Wprowadzenie cewki doodbytniczej jest także w wielu przypadkach powikłań zapalnych bolesne, wręcz niemożliwe. Z kolei badanie z zastosowaniem cewki torso umożliwia ocenę całej miednicy małej, ale cechuje się nieco mniejszą rozdzielczością przestrzenną w zakresie kanału odbytu i odbytnicy. W specjalistycznych ośrodkach wykonuje się także defekografię MR, pozwalającą na ocenę czynnościową dolnego odcinka przewodu pokarmowego.

W diagnostyce pooperacyjnych powikłań na poziomie kanału odbytu oraz odbytnicy badaniami o najwyższej skuteczności są EAUS/ERUS oraz EL-MRI lub MRI z cewką torso. Endosonografia jest wówczas badaniem pierwszego rzutu, z uwagi na możliwość szczegółowej oceny anatomicznej oraz satysfakcjonującą swoistość, a także fakt, iż jest dobrze tolerowana (może z wyjątkiem pacjentów ze szczeliną odbytu czy z silnym bólem w odbycie o innej etiologii), tańsza od innych badań obrazowych, i możliwa do wykonania w gabinecie lub przy łóżku chorego. Badanie MR jest uznawane za metodę z wyboru w przedoperacyjnej diagnostyce przetok nawrotowych, złożonych przetok odbytu i mnogich ropni, głównie u pacjentów z CD (2, 3). W praktyce jest wykonywane głównie w przypadku niejednoznacznego wyniku badania endosonograficznego.

TK jest uznawana za metodę mniej dokładną niż MR i endosonografia, szczególnie w ocenie powikłań w zakresie kanału odbytu i otaczających go tkanek, z uwagi na mniejszą rozdzielczość tkankową i wynikające stąd trudności z uwidocznieniem przetoki, zwłaszcza nie zawierającej treści płynowej lub gazu, na tle prawidłowych struktur odbytu. W przypadku drożnego ujścia zewnętrznego, możliwe jest podanie środka kontrastowego do przetoki, co ułatwia ocenę jej przebiegu względem zwieraczy odbytu. W celu różnicowania zmian zapalnych pod- z nadzzwieraczowymi potrzebne są rekonstrukcje obrazów TK w płaszczyźnie czołowej (wieńcowej); jakość tych rekonstrukcji w oparciu o starsze systemy TK klasyczne lub spiralne jednorzędowe nie jest satysfakcjonująca (4, 5, 6), co jednak nie dotyczy systemów spiralnych wielorzędowych pozwalających uzyskać warstwy wyjściowe o grubości 1 a nawet 0,5 mm (ryc. 1). Wówczas, TK jest z powodzeniem stosowana zwłaszcza u pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna, u których pozwala wykryć ropnie niedoszczętnie opróżnione, umożliwia zróżnicowanie ropni z zapaleniem tkanki podskórnej u osób z silnym bólem odbytu, wymagających znieczulenia do badania klinicznego, EAUS czy EL-MRI (3, 7, 8). TK pozwala także uwidocznić powikłania po operacjach wytworzenia zespolenia krętniczo-odbytniczego typu pauch, tj.: ropień (który może wymagać drenażu pod kontrolą badania USG lub TK), rozejście się zespolenia, zapalenie zbiornika jelitowego (na podstawie obecności pogrubiałej i ulegającej wzmocnieniu ściany), obecność przetoki w zespoleniu, zwężenie zespolenia, czy wreszcie powiększone węzły chłonne (1, 2).

W diagnostyce powikłań jw., nie można zapominać o przezbrzusznym badaniu USG, które umożliwia uwidocznienie wolnego płynu w jamie brzusznej, nieprawidłowych zbiorników, a wręcz miejsc nieszczelności zespoleń. W ośrodkach autorów jest ono badaniem pierwszego rzutu w diagnostyce powikłań pooperacyjnych, najbardziej, obok endosonografii, dostępnym.

W wielu przypadkach diagnostyki powikłań po operacjach koloproktologicznych, wynik badań obrazowych musi być interpretowany łącznie z innymi badaniami dodatkowymi, jak endoskopowym, manometrią anorektalną, badaniem elektromiograficznym EMG, rtg/MR lędźwiowo-krzyżowego odcinka kręgosłupa (pooperacyjna niewydolność zwieraczy). Manometria i EMG pozwalają na dokładną ocenę funkcji anorektalnych, w tym czucia w kanale odbytu. Jeśli ocena ta wypada niepomyślnie, należy bardzo poważnie brać pod uwagę możliwość pooperacyjnych powikłań dotyczących trzymania gazów i stolca.

Jak wspomniano, endosonografia, a obecnie trójwymiarowa endosonografia 3D EAUS/ERUS jest badaniem pierwszego rzutu w diagnostyce powikłań po operacjach proktologicznych. Jest ona w zasadzie wykonywana z dwóch wskazań: po pierwsze, u pacjentów objawowych, z podejrzeniem nawrotu przetoki lub nawrotu bądź niedostatecznie opróżniającego się ropnia odbytu, oraz po drugie, do oceny zwieraczy odbytu, w przypadku zgłaszanych objawów ich niewydolności (inkontynencji). W naszym ośrodku kontrolne badanie 3D EAUS jest rutynowo wykonywane 3 miesiące po operacji przetoki odbytu oraz po nacięciu skomplikowanego ropnia odbytu, w celu monitorowania opróżniania ropnia bądź rozpoznania nawrotu ropnia/przetoki odbytu. Istotnym celem kontroli pacjentów z ropniem jest także wczesne rozpoznanie wytworzenia się przetoki odbytu, często jeszcze niekompletnej.

W przypadku przetok nawrotowych obraz endosonograficzny jest z reguły jednoznaczny. Nasze ostatnie doświadczenia, podobnie jak innych autorów (9, 10), nie wykazują istotnej różnicy między dokładnością rozpoznawania w EAUS przetoki u osób z chorobą pierwotną i nawrotową; przetoka (pierwotna czy nawrotowa) częściej jest bardziej hipoechogeniczna niż blizna pooperacyjna, niejednokrotnie wręcz bezechowa, tak jak pisał Law i wsp. (11) (ryc. 2). Trudności w różnicowaniu pomiędzy zapalnym kanałem przetoki i blizną są jednak zgłaszane (11, 12, 13, 14) i po podaniu roztworu 3% wody utlenionej przez ujście zewnętrzne przetoki większość autorów zauważa poprawę dokładności EAUS ( hydrogen-peroxide ultrasound; HPUS) w tym zakresie (3, 12, 15, 16, 17). Jednak wartość endosonografii ze wzmocnieniem kontrastowym nadal nie jest satysfakcjonująca w stopniu pozwalającym uznać HPUS za metodę z wyboru do przedoperacyjnej diagnostyki przetoki nawrotowej (12). Skuteczność badania z kontrastem HPUS zależy bowiem od drożności przetoki i jej rozgałęzień w dniu badania oraz od ich wysokości/stosunku do zwieraczy odbytu. W sytuacji ich zwężenia, krętego przebiegu lub ziarninowania, wynik badania może nie być zadowalający i jest to generalnie podstawowa przyczyna rozbieżności w ocenie skuteczności metody badania kontrastowego w pracach różnych autorów. Jednocześnie korzyści z zastosowania kontrastu są widoczne głównie w przypadku przetok czy rozgałęzień niskich oraz, z oczywistych względów, jedynie tych przetok, które posiadają ujście zewnętrzne (którego, jak wiadomo, stosukowo często przetoki nawrotowe nie posiadają). W takich przypadku wskazaniem do operacji u osób objawowych będzie, w konfrontacji z badaniem proktologicznym, uwidocznienie w EAUS pasma hipoechogenicznego lub bezechowego. Natomiast taki obraz u osób bez objawów nawrotu i bez cech nawrotu w badaniu proktologicznym obliguje proktologa/chirurga do zlecenia kontrolnego badania EAUS za 3 miesiące, lub wcześniej w przypadku wystąpienia objawów.

Przetokę z blizną można zróżnicować w badaniu MR. Sygnał z blizny w obrazach T1, T2 zależnych i w sekwencjach STIR jest niski, natomiast w świetle przetoki i w ropniu, z uwagi na obecność zmian zapalnych, w większości przypadków obserwuje się podwyższony sygnał w obrazach T2 zależnych i intensywne wzmocnienie ich ścian po dożylnym podaniu kontrastu (18-21) (ryc. 3, 4).

Użytecznym nowoczesnym narzędziem diagnostycznym jest obrazowanie endosonograficzne 3D wraz z różnymi technikami posprocessingu danych 3D. Chociaż ich wartość diagnostyczna nie została jeszcze ustalona, wstępne wyniki wskazują, że technika posprocessingu volume render mode (VRM) jest czulsza niż standardowe badanie w skali szarości B-mode w rozpoznawaniu położenia ujścia wewnętrznego przetoki (22). Co prawda, nasze wstępne badania tego nie potwierdzają, niemniej wskazują na istotną rolę techniki VRM w rozpoznawaniu resztkowych ropni, różnicowaniu blizn z nawrotem przetoki, i w diagnostyce urazów zwieraczy odbytu (ryc. 5, 6). Dzięki nowoczesnym technikom postprocessingu możliwa jest również, w badaniu głowicą rektalną 3D (3.3-10 MHz) przyłożoną do skóry bezpośrednio przy odbycie, diagnostyka zwężenia kanału odbytu w stopniu uniemożliwiającym badanie per rectum i endosonograficzne. Nasze pionierskie badania wykazały, że badanie to pozwala na dokładną przedoperacyjną ocenę morfologia zwężenia, tj. jego długości i poziomu, oraz współistniejących zmian w zwieraczach odbytu (ryc. 7).

Koniecznym uzupełnieniem endosonograficznej oceny kanału odbytu jest, w naszej opinii, badanie przezkroczowe USG ( transperineal ultrasound; TPUS), nie stosowane powszechnie w większości ośrodków. Zawsze wykonujemy je w diagnostyce powierzchownie przebiegających przetok i ropni odbytu, w tym nawrotowych, ponadto w celu wykluczenia przetoki współistniejącej z zaawansowanymi zmianami typu hidradenitis suppurativa, bądź pod kątem różnicowania zapalenia gruczołów apokrynowych z przetoką odbytu, gdy zmiany skórne w hidradenitis suppurativa nie są charakterystyczne (ryc. 8). Są to przypadki często wielokrotnie operowane z powodu podejrzewanej przetoki lub ropnia odbytu. TPUS potwierdza typową podskórną lokalizację zmian. W ocenie podskórnie czy powierzchownie przebiegającej przetoki nawrotowej TPUS pozwala dokładnie określić głębokość położenia ujścia wewnętrznego (ryc. 9), zlokalizować podskórne odgałęzienia do krocza, podstawy moszny, itp., których nie można ocenić w EAUS. Nawrót przetoki można albo uwidocznić w postaci typowego pasma hipoechogenicznego, bądź zwiastunem jego jest stan zapalny tkanek, widoczny w badaniu dopplerowskim.

Pozostaje jeszcze problem pooperacyjnej inkontynencji. EAUS jest metodą z wyboru do uwidaczniania urazów morfologicznych zwieraczy odbytu (23, 24, 25). Jest wykonywana w celu różnicowania pacjentów z objawami inkontynencji z prawidłowym obrazem zwieraczy oraz z uszkodzeniami. Umożliwia wówczas precyzyjne określenie rozległości uszkodzenia, konieczne w kwalifikacji pacjenta do operacji i w jej planowaniu. Po operacjach przetoki często obserwuje się blizny w zwieraczu zewnętrznym lub w mięśniu łonowo-odbytniczym, czy ubytek zwieracza wewnętrznego, związany z jego częściowym wycięciem w trakcie usuwania przetoki. Podobny zresztą ogniskowy ubytek ciągłości zwieracza wewnętrznego jest obserwowany często po sfinkterotomii wewnętrznej wykonywanej w przebiegu leczenia szczeliny odbytu, co jest wiązane z następowym nietrzymaniem gazów i brudzeniem (26). Oczywiście sam obraz EAUS nie pozwala rozpoznać, czy uwidocznione morfologiczne uszkodzenie zwieracza wewnętrznego jest rzeczywiście odpowiedzialne za zgłaszane objawy inkontynencji. Wynik przedoperacyjnego badania proktologicznego oraz zintegrowana ocena obrazu zwieracza w EAUS i jego funkcji w manometrii odbytowo-odbytniczej pozwoli na zróżnicowanie uszkodzenia morfologicznego z neurogennym (ryc. 10).