» Przypadek liszaja lśniącego kończyn górnych i dolnych leczony fototerapią UVB311 i PUVA

Liszaj lśniący, uważany przez niektórych autorów za odmianę liszaja płaskiego, jest rzadko występującą, zapalną dermatozą o niewyjaśnionej etiologii i przewlekłym przebiegu. Znacznie częściej pojawia się u dzieci niż u pacjentów dorosłych. Choroba charakteryzuje się występowaniem licznych drobnych, monomorficznych, lśniących grudek o zabarwieniu cielisto-różowym do brunatnego, najczęściej zlokalizowanych na brzuchu, klatce piersiowej, powierzchniach zgięciowych kończyn. Istnieją nieliczne doniesienia o występowaniu postaci uogólnionej, według naszej wiedzy nie był dotychczas opisywany przypadek rozsianych zmian zajmujących kończyny dolne i górne u dorosłego pacjenta.

Pacjentka lat 67 zgłosiła się do NZOZ Med.-Laser w kwietniu 2009 r. z powodu mnogich wykwitów grudkowych ułożonych linijnie na ramionach, przedramionach i skórze kończyn dolnych oraz nieznacznego świądu skóry (ryc. 1, 2, 3). W badaniu fizykalnym stwierdzono obecność licznych połyskujących grudek o płaskiej powierzchni i średnicy 1-2 mm. Błony śluzowe, podeszwy stóp, dłoniowe powierzchnie rąk, płytki paznokciowe nie wykazywały obecności zmian patologicznych. Pierwsze objawy chorobowe pacjentka zauważyła 2 lata wcześniej. W wywiadzie, chora przyjmowała znaczne ilości leków przeciwbólowych z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Ponadto pacjentka leczy się z powodu nadciśnienia tętniczego. W wykonanych badaniach dodatkowych poza podwyższonym OB 24 mm/h, nie stwierdzono odchyleń od stanu prawidłowego. Pobrano wycinek skóry z przedramienia lewego do badania histopatologicznego. Obraz mikroskopowy odpowiadał zmianom w przebiegu liszaja lśniącego. Podczas leczenia pacjentka otrzymywała leki działające antagonistycznie na receptory histaminowe H₁ – clemastin i H₂ – ranitydynę. W czerwcu 2009 r. rozpoczęto naświetlania UVB311 (18 ekspozycji, dawka sumaryczna 14,95 J/cm²), uzyskano wyraźną poprawę stanu klinicznego i prawie całkowite ustąpienie zmian skórnych. W sierpniu 2009 r. obserwowano nawrót choroby i zaostrzenie zmian skórnych. Po wykonaniu badań laboratoryjnych (bez odchyleń od normy) pacjentka otrzymała iniekcję kortykosteroidu (betametazon) oraz ponownie została poddana fototerapii UVB311 (20 ekspozycji, dawka sumaryczna 17,18 J/cm²). W trakcie naświetlań chora stale otrzymywała ranitydynę oraz leki antyhistaminowe (clemastin). Po zakończeniu serii naświetlań zmiany całkowicie ustąpiły. W listopadzie 2009 r. ponowny wysiew zmian grudkowych na kończynach z towarzyszącym niewielkim świądem. Ponownie pobrano wycinek skóry do badania histopatologicznego, które potwierdziło wcześniejsze rozpoznanie. Pacjentka została skierowana na fototerapię PUVA, zakończoną w marcu 2010 r. Po otrzymaniu łącznej dawki 111 J/cm² u chorej stwierdzono wyraźną remisję zmian skórnych (ryc. 4).

Pierwszy przypadek liszaja lśniącego został opisany w 1901 r. przez Felixa Pinkusa. W 1907 r. dokonał szczegółowej charakterystyki zmian skórnych w przebiegu tej dermatozy. Obraz kliniczny liszaja lśniącego wiąże się z obecnością niewielkich, mnogich grudek o spłaszczonej bądź kopulastej powierzchni, zróżnicowanym zabarwieniu, wyraźnie połyskujących. Zlokalizowane w obrębie skóry o fototypie II i III przybierają kolor cielisto-różowy, aż do brunatnego, natomiast na skórze (fototyp IV, V) widoczne są jako jaśniejsze wykwity. W większości przypadków obserwowany jest objaw Koebnera (ryc. 5). Lichenoidalne grudki mogą pojawiać się w każdej okolicy ciała, jednak najczęściej lokalizują się na szyi, klatce piersiowej, brzuchu, przedramionach oraz w obrębie narządów płciowych, przede wszystkim na trzonie i żołędzi prącia. Istnieją niezbyt liczne doniesienia o występowaniu zmian uogólnionych (1). Rzadko dochodzi do zajęcia dłoniowej powierzchni rąk i podeszewowej stóp, płytek paznokciowych, błony śluzowej jamy ustnej. Paznokcie w przebiegu liszaja lśniącego ulegają zniekształceniu, z poprzecznym pobruzdowaniem i zagłębieniami powierzchni, zmiany na śluzówkach policzków przypominają szare, spłaszczone grudki (2). Zmiany skórne w przebiegu liszaja lśniącego zazwyczaj są bezobjawowe, nie dają żadnych dolegliwości, czasem opisywany jest świąd skóry o niewielkim nasileniu (3).

W obrazie histopatologicznym liszaja lśniącego stwierdza się obecność ogniskowego, gęstego, heterogennego nacieku z komórek nabłonkowatych, limfocytów, histiocytów i komórek olbrzymich w warstwie brodawkowatej skóry właściwej oraz zwyrodnienie wodniczkowe komórek warstwy podstawnej. Pogrubiała warstwa kolczysta naskórka ( rete ridges) zstępując bocznie do granicy nacieku tworzy obraz „szponów chwytających piłkę” ( claw clutching a ball). Jest to typowa lichenoidalna reakcja tkankowa, stwierdzana także w liszaju płaskim. Choroby te uważane są przez niektórych autorów za pokrewne. Istnieją doniesienia o ich współwystępowaniu, a także progresji liszaja lśniącego w postać płaską (4). Wczesne zmiany skórne w przebiegu liszaja płaskiego mogą być trudne do odróżnienia od wykwitów liszaja lśniącego. Badania immunohistochemiczne, przeprowadzone przez Smollera & Flynna, wskazują jednak na odmienny charakter nacieku zapalnego – w przebiegu liszaja płaskiego dominującymi komórkami są limfocyty T-helper, w odróżnieniu od heterogennego nacieku w liszaju lśniącym. Sugeruje to różne mechanizmy immunologiczne, odpowiadające za powstawanie obu dermatoz i wskazuje, że liszaj lśniący nie jest zlokalizowaną, grudkową odmianą liszaja płaskiego (5).

Etiologia liszaja lśniącego nie została dotychczas wyjaśniona. Zmiany histopatologiczne opisywane powyżej mogą przypominać idiopatyczną odpowiedź na nieokreślone superantygeny. Naciek bogatolimfocytarny z licznymi histiocytami jest typowy dla stanów wzmożonej aktywności limfocytów T-helper (6). Podejrzewa się, że w liszaju lśniącym dochodzi do pobudzenia komórek prezentujących antygeny w obrębie skóry i aktywacji odpowiedzi komórkowej, co zapoczątkowuje gromadzenie limfocytów w skórze oraz tworzenie zapalnych grudek, zawierających liczne komórki Langerhansa (7).

Liszaj lśniący ma przebieg łagodny i wykazuje tendencję do samoistnego ustępowania w ciągu około 12 miesięcy. Trudna do przewidzenia jest jednak progresja choroby w postaciach uogólnionych, z towarzyszącym świądem skóry, jak w przypadku naszej pacjentki. Wskazaniem do włączenia terapii są ponadto zmiany nasilone, utrzymujące się przewlekle, trudno ustępujące z pozostawieniem zmian pigmentacyjnych. W przypadku zmian wymagających leczenia, istnieje szereg możliwości terapeutycznych. Poprawę stanu klinicznego stwierdza się po miejscowej i systemowej kortykosteroidoterapii, jak również miejscowym stosowaniu leku immunomodulującego – takrolimusu. Regresję zmian skórnych obserwowano po leczeniu miejscowym difencyklopropenonem i dinitrochlorobenzenem (DNCB) (8). W terapii systemowej stosuje się leki o właściwościach selektywnych antagonistów receptora histaminowego H₁ – cetyryzynę, levamisol, astemizol, retinoidy – etretynat, acitretin, leki o działaniu przeciwgrzybicznym – itrakonazol (9), przeciwgruźliczym – izoniazyd (10), immunosupresyjnym – cyklosporynę. Dobre efekty obserwowano po zastosowaniu fototerapii z psoralenami (PUVA) oraz UVA/UVB (3, 11). Na podstawie danych piśmiennictwa zaobserwowano wysoką efektywność fototerapii PUVA oraz astemizolu w postaci uogólnionej liszaja lśniącego, podczas gdy acitretina najskuteczniej oddziaływała na zmiany zajmujące dłonie i stopy (12). Chen i wsp. opisywali skuteczne leczenie uogólnionej postaci liszaja lśniącego u 80-letniej pacjentki przy pomocy fototerapii UVB311 łącznie z niską dawką prednizolonu (3). Randle i Sandler zastosowali PUVA-terapię u 29-letniej pacjentki z uogólnionym liszajem lśniącym z dobrym efektem terapeutycznym przy łącznej dawce 290 J/cm² (11). Nasza pacjentka leczona była dwukrotnie fototerapią UVB311 (dawki sumaryczne 14,95 J/cm² + 17,18 J/cm²) oraz PUVA-terapią z wyraźną poprawą stanu skóry przy łącznej dawce 111 J/cm². Sysa-Jedrzejowska poddała obserwacji 6-letniego chłopca z postacią uogólnioną liszaja lśniącego, u którego mimo stosowania rozmaitych metod leczniczych nie stwierdzano regresji zmian. Wykwity ustąpiły samoistnie latem po ekspozycji na światło słoneczne. Według autorów, promieniowanie UV przyspieszyło ustąpienie liszaja lśniącego (13). Mimo że mechanizm działania fototerapii nie został do końca wyjaśniony uważa się, że pobudzający wpływ na apoptozę limfocytów i działanie immunomodulujące promieniowania UV odgrywa kluczową rolę w skutecznej terapii (14). Naświetlanie UVB311 wywiera hamujący wpływ na prezentację antygenów poprzez zmniejszenie liczby komórek Langerhansa, które w przebiegu choroby indukują odpowiedź komórkową. Ponadto stwierdza się zwiększoną produkcję interleukiny 10 (Il-10), MSH i prostaglandyny E2, i reguluje ekspresję cząstek adhezyjnych ICAM-1 (15).

Uważa się, że fototerapia UVB311 wywołuje mniej działań niepożądanych i wywiera słabsze działanie kancerogenne niż szerokopasmowe UVB lub PUVA (6). Najbardziej liczną grupę chorych z liszajem lśniącym stanowią dzieci, zawsze należy więc rozważyć potencjalne korzyści dla pacjenta, gdyż nie każdy przypadek choroby musi zostać poddany leczeniu. Etretynat, acitretin, dinitrochlorobenzen (DNCB) i PUVA nie są wskazane u pacjentów pediatrycznych (11), alternatywą może stać się fototerapia UVB311.

Skuteczność terapii systemowej w leczeniu liszaja lśniącego jest trudna do oceny ze względu na charakter choroby i tendencję do samoistnych remisji. Przedstawione powyżej przypadki, jak również przykład naszej pacjentki wskazują na wyraźny związek fototerapii i faktu ustępowania zmian skórnych. Zmiany uogólnione, utrzymujące się przewlekle, obserwowane u opisywanej przez nas chorej, uległy wyraźnemu spłaszczeniu i zblednięciu już po kilku pierwszych sesjach fototerapii. Efekt ten obserwowany był zarówno po zastosowaniu naświetlań PUVA, jak i UVB311. Nie wyjaśniona natomiast pozostaje przyczyna ponownych, stosunkowo szybkich wysiewów zmian.