» Skuteczne chirurgiczne leczenie 87-letniego chorego z pękniętym tętniakiem aorty brzusznej – opis przypadku

Z roku na rok wzrasta liczba rozpoznawanych i operowanych tętniaków aorty brzusznej. Tętniaki aorty brzusznej najczęściej występują u osób powyżej 65. roku życia (1, 2). Uważa się, że mogą one występować od 2% do 4% osób w wieku do 65. roku życia i u około 9% osób powyżej 75. roku życia (3, 4). Obecność tętniaków aorty brzusznej u osób starszych związana jest bezpośrednio z czasem połowicznego rozpadu elastyny, który wynosi 70 lat. Częstość występowania tętniaków aorty brzusznej u mężczyzn jest od 3 do nawet 9 razy częstsza, niż u kobiet (3-6). Głównymi czynnikami ryzyka wystąpienia tętniaka aorty brzusznej są:

? wiek powyżej 65. roku życia,

? płeć męska,

? palenie tytoniu,

? predyspozycje genetyczne,

? nadciśnienie tętnicze,

? rozedma płuc.

W 1954 roku doktor Gerbode wykonał pierwszą skuteczną operację pękniętego tętniaka aorty brzusznej (7). Od tamtego czasu średnia śmiertelność wśród chorych z pękniętym tętniakiem aorty brzusznej jest wciąż wysoka i wynosi około 50% (8). Śmiertelność w przypadku pękniętego tętniaka aorty brzusznej u osób powyżej 80. roku życia wynosi około 92% (9-11). Pomimo tak złych danych, każdy chory z pękniętym tętniakiem aorty brzusznej powinien być poddany zabiegowi operacyjnemu.

87-letni mężczyzna w stanie ogólnym średnio-ciężkim został przyjęty do Oddziału Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej Wojewódzkiego Specjalistycznego Szpitala im. dr Mikołaja Pirogowa w Łodzi z powodu silnych dolegliwości bólowych brzucha. W wywiadzie chory z utrwalonym migotaniem przedsionków, po wszczepieniu rozrusznika serca w 2006 roku, po zawale mięśnia sercowego w 2000 roku i z przewlekłą chorobą niedokrwienną serca. Chory nie miał wcześniej rozpoznanego tętniaka aorty brzusznej.

W badaniu przedmiotowym u chorego stwierdzono tętniący guz w nadbrzuszu i śródbrzuszu. Tętno 130/min, ciśnienie 120/60. W badaniach laboratoryjnych wykonanych tuż po przyjęciu do szpitala: hemoglobina 10,1 g/dL; hematokryt 30,8%; mocznik 47 mg/dL; kreatynina 1,3 mg/dL. W wykonanym badaniu angio-TK stwierdzono w lewej okolicy pozaotrzewnowej widoczny krwiak rozpoczynający się od poziomu dolnego bieguna śledziony do rozwidlenia aorty oraz krwiak w miednicy małej po stronie prawej od poziomu tętnicy biodrowej wspólnej prawej wielkości około 60 x 38 mm (ryc. 1 i 2). Wokół wątroby widoczny był płyn w jamie otrzewnowej szerokości do 20 mm (ryc. 3). W odległości około 35 mm poniżej odejścia tętnic nerkowych widoczny był tętniak w przekroju poprzecznym 103 mm ze skrzepliną na ścianie bocznej lewej, przedniej i tylnej szerokości do 20 mm. Tętniak sięgał do rozwidlenia, nie obejmował tętnic biodrowych. Tętnica biodrowa prawa była szerokości 20 mm, natomiast lewa szerokości 16 mm.

Chory został zakwalifikowany do zabiegu operacyjnego w trybie pilnym. Jamę brzuszną otworzono cięciem pośrodkowym powyżej i poniżej pępka, stwierdzając olbrzymi krwiak w przestrzeni zaotrzewnowej po stronie lewej oraz przesiękową treść krwistą. Po dotarciu do przestrzeni zaotrzewnowej wypreparowano tętniak aorty brzusznej o średnicy około 10 cm z pęknięciem na przedniej lewej ścianie. Po zaklemowaniu szyi tętniaka i obu tętnic biodrowych otworzono worek tętniaka, z którego usunięto dużą skrzeplinę i podkłuto tętnice lędźwiowe. W miejsce tętniaka wszyto odcinek prostej protezy Gelsoft Nr 18, przez którą uzyskano tętniący lędźwiowe. Po kontroli hemostazy założono szwy na worek tętniaka i otrzewną ścienną. Czas trwania zabiegu operacyjnego wynosił 135 minut, czas zaklemowania aorty 60 minut. Chory podczas operacji stracił 1000 ml krwi.

Po zabiegu operacyjnym chory trafił do Oddziału Intensywnej Opieki Medycznej, gdzie był leczony przez 5 dni. Następnie chory był leczony w Oddziale Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej. Przebieg hospitalizacji po zabiegu operacyjnym był niepowikłany. W 17 dobie po operacji chory został w stanie ogólnym dobrym wypisany do domu. Po zabiegu operacyjnym chory nie uskarża się na żadne dolegliwości neurologiczne i prowadzi takie samo życie, jak przed zabiegiem operacyjnym.

U większości chorych patologiczne poszerzenie aorty brzusznej jest bezobjawowe. U ponad 66% chorych z objawowym tętniakiem aorty brzusznej, pęknięcie tętniaka jest pierwszym objawem choroby (9, 12). Ryzyko pęknięcia tętniaka aorty brzusznej uzależnione jest od jego wielkości. W przypadku tętniaków aorty brzusznej wielkości do 5 cm – ryzyko pęknięcia wynosi do 5%, natomiast w przypadku tętniaków aorty brzusznej, których średnica przekracza 7 cm – ryzyko pęknięcia tętniaka wynosi od 20 do 40% (11, 12).

W przypadku pęknięcia tętniaka aorty brzusznej pierwszym objawem jest silny ból brzucha. Tętniak może pęknąć do przestrzeni zaotrzewnowej lub do jamy otrzewnej. Tętniaki najczęściej pękają do przestrzeni zaotrzewnowej, co powoduje, że ilość straconej przez chorego krwi nie przekracza połowy całkowitej ilości krwi znajdującej się w ustroju człowieka. W przypadku pęknięcia tętniaka do jamy otrzewnej najczęściej dochodzi do wynaczynienia dużej ilości krwi i zgonu chorego w obrazie wstrząsu hipowolemicznego (12).

Obecnie uważa się, że istnieje pięć niezależnych przedoperacyjnych czynników związanych ze śmiertelnością po operacji pękniętego tętniaka aorty brzusznej:

? wiek: powyżej 76. roku życia,

? anemia (HGB <9 g/dL),

? utrata przytomności po przyjęciu do szpitala,

? niedokrwienie mięśnia sercowego w badaniu EKG,

? poziom kreatyniny>0,19 mmol/L (13).

Ryzyko zgonu zależy od ilości powyższych niezależnych czynników ryzyka występujących u danego chorego. W przypadku wystąpienia jednego czynnika – ryzyko zgonu wynosi 37%, dwóch czynników – 72%, a trzech lub więcej – 100% (13).

Podobnie jak inni chirurdzy naczyniowi uważamy, że wiek pacjenta jest niezależnym czynnikiem ryzyka u chorych z tętniakami aorty brzusznej, dlatego chorzy tacy powinni trafiać do wysokospecjalistycznych oddziałów chirurgii naczyniowej, gdzie ilość operacji rekonstrukcyjnych aorty brzusznej jest duża. Po zabiegu operacyjnym u takich chorych należy zapewnić stały monitoring podstawowych funkcji życiowych i wspólną opiekę chirurga, anestezjologa i internisty.

Wszyscy chorzy po operacji tętniaka aorty brzusznej powinni znajdować się pod stałą opieką Poradni Chorób Naczyń, regularnie mierzyć ciśnienie krwi, rzucić palenie, informować lekarza o wszelkich zaburzeniach w zakresie układu krążenia, a także stosować profilaktyczną antybiotykoterapię w przypadku różnych zabiegów chirurgicznych i/lub stomatologicznych celem zmniejszenia ryzyka zakażenia protezy.

Każdy lekarz rodzinny, który stwierdzi w badaniach obrazowych u swojego pacjenta zmianę o charakterze tętniaka, powinien bez względu na wiek pacjenta, skierować go do Poradni Chorób Naczyń celem dalszej diagnostyki i leczenia.