Wydawca
|
|
ukazuje się od 1994 roku |
| Wydawca
|
|
ukazuje się od 1994 roku |
» Urazowa amputacja odbytu z uszkodzeniem mięśnia zwieracza zewnętrznego odbytu i mięśni pośladków – opis przypadku© Borgis - Nowa Medycyna 1, s. 15-19
*Szymon Głowacki1, Krzysztof Kicki1, Małgorzata Kołodziejczak2, Walentin Kazakow1, Henryk Komoń1
Urazowa amputacja odbytu z uszkodzeniem mięśnia zwieracza zewnętrznego odbytu i mięśni pośladków – opis przypadku
Traumatic amputation of anus with injuries to external anal sphincter and buttock muscles – case study
1Wojewódzki Szpital Specjalistyczny w Siedlcach, Oddział Chirurgii Ogólnej
Ordynator Oddziału: dr n. med. Henryk Komoń 2Oddział Chirurgii Ogólnej z Pododdziałem Proktologii Szpitala na Solcu, Warszawa Ordynator Oddziału: dr n. med. Jacek Bierca Kierownik Pododdziału Proktologii: dr hab. n. med. Małgorzata Kołodziejczak Summary
Rectal injuries mainly result from falls onto sharp objects or happen, together with other numerous injuries, in serious accidents. They are dealt with within emergency service. The authors of the present study describe the case of a 65-year-old male, admitted to hospital in a state of shock, who had suffered extensive buttock, perineum and anal sphincter wounds, including ano-rectal abruption, as a result of a farming accident. The patient was immediately operated on. The extensive buttock wounds were surgically treated. The perineum tissues were reconstructed by piecing the anus and rectus together. The external anal sphincter was sewn up. Laparotomy was performed and abdominal anus exteriorized on the sigmoid. Border necrosis of the 1/3 of the sewn anus perimeter occurred during the post-operation period. The patient was released on the 13th day after the operation to be supervised ambulantly. After the complete recovery the patient was sent to a reference centre, where he underwent specialistic examination, both graphic and functional: ultrasonographic transrectal examination, colonoscopy, and procto-manometry. The patient was qualified to have the continuity of his gastrointestinal tract reconstructed. 5 months after the first operation the continuity of the gastrointestinal tract was reconstructed. For the first 4 weeks after the operation the patient reported involuntary loss of gas. Biofeedback therapy was involved. Now, 4 months after the second operation, the patient has regained total control over fecal continence. Conclusions: 1. Extensive rectal injury may require treatment both from the perineum and from the abdomen through laparotomy. 2. In case of rectal injuries combined with anal sphincter injuries proper temporary surgical treatment is not sufficient, but it should be followed by a number of functional examinations in order to evaluate the continence objectively as well as – in most cases – biofeedback. Cooperation between particular specialists is essential for a successful therapy. Key words: rectal injury, anal sphincter injury, biofeedback
WSTĘP
Urazy okolicy odbytu są urazami, które w praktyce zdarzają się dość rzadko. Zwykle związane są z uszkodzeniami innych narządów.
Izolowane urazy okolicy odbytu to zwykle urazy w wyniku upadku na ostre przedmioty lub zadane przez różne maszyny używane do prac w gospodarstwie rolnym. W dostępnym piśmiennictwie zwykle spotykamy opisy pojedynczych przypadków. Prace z większą ilością chorych to zwykle obserwacje kilkuletnie (1). Świadczy to o niezbyt częstym występowaniu tych urazów, a co za tym idzie, trudności w zdobyciu doświadczenia przez operujących.
Rozwój chirurgii oparty o coraz większe zrozumienie złożonej patologii jaką jest uraz pozwolił na znaczne zmniejszenie śmiertelności oraz stopnia kalectwa po tego typu uszkodzeniach. Ważną rolę odgrywa tu szerokospektralna antybiotykoterapia, wyłonienie odbarczającej stomii oraz właściwe opracowanie rany (2).
Przypadek przedstawiany przez autorów ma na celu poszerzenie wiedzy w zakresie zaopatrywania tego typu urazów.
OPIS PRZYPADKU
65-letni mężczyzna został przyjęty do szpitala z rozpoznaniem wstrząsu hipowolemicznego spowodowanego masywnym krwawieniem z rozległych ran okolicy odbytu. Wypadek miał miejsce około godziny wcześniej. Pacjent został wciągnięty tyłem przez maszynę służącą do cięcia gałęzi podczas pracy w swoim gospodarstwie rolnym. Doznał rozległych ran szarpanym obu pośladków z uszkodzeniem mięśni pośladkowych większych, rozerwania odbytu z oderwaniem od odbytnicy (zdjęcia 1, 2, 3, 4).
 Zdjęcie 1. Przygotowanie do leczenia operacyjnego.
 Zdjęcie 2. Amputacja urazowa odbytu. Przygotowanie do leczenia operacyjnego.
 Zdjęcie 3. Amputacja urazowa odbytu. Przygotowanie do leczenia operacyjnego.
 Zdjęcie 4. Rozległe rany szarpane pośladków. Przygotowanie do leczenia operacyjnego.
Pacjent przyjęty w stanie ciężkim, we wstrząsie hipowolemicznym (krwotocznym) oraz bólowym. Ciśnienie tętnicze krwi 90/50, tętno 130/min. Pacjent był trzeźwy. Kontakt logiczno-słowny momentami bardzo powierzchowny. Pacjent został natychmiast przewieziony na blok operacyjny. Ze względu na ciężki stan chorego zrezygnowano z rozszerzonej przedoperacyjnej diagnostyki obrazowej.
Opracowano chirurgicznie i zeszyto rozległe rany szarpane pośladków. Następnie zrekonstruowano odbyt i przyszyto go do odbytnicy (zdjęcia 5, 6, 7). Widoczną rozerwaną część mięśnia zwieracza zewnętrznego zbliżono pojedynczymi szwami wchłanialnymi Kaprosyn.
 Zdjęcie 5. Rekonstrukcja odbytu – zdjęcie śródoperacyjne.
 Zdjęcie 6. Rekonstrukcja odbytu – zdjęcie śródoperacyjne.
 Zdjęcie 7. Rekonstrukcja odbytu – zdjęcie śródoperacyjne.
Wykonano laparotomię zwiadowczą, nie stwierdzając urazów wewnątrzotrzewnowych. Zdecydowano o wyłonieniu tymczasowej stomii dwulufowej na esicy.
Pacjentowi przetoczono podczas operacji 2 jednostki koncentratu krwinek czerwonych oraz 3 jednostki osocza. Poziom hemoglobiny 4 godziny po operacji wynosił 12 g/dl przy hematokrycie 35%. Śródoperacyjnie podano antybiotyk o szerokim spektrum działania: preparat amoksycyliny z kwasem klawulanowym oraz metronidazol, który utrzymano przez 10 dni.
Okres pooperacyjny przebiegał bez gorączki. Rany pośladków zagoiły się i w 10 dobie zdjęto szwy. Rana odbytu goiła się z niewielką brzeżną martwica na ok. 1/3 obwodu. Stomia funkcjonowała prawidłowo. W 13 dobie od operacji wypisano pacjenta do domu z zaleceniem stałej kontroli ambulatoryjnej w Poradni Chirurgicznej.
Po 6 tygodniach od operacji uznano ranę odbytu za zagojoną i skierowano pacjenta na konsultację oraz diagnostykę proktologiczną do ośrodka referencyjnego w Warszawie.
W wykonanej kolonoskopii nie stwierdzono patologii w badanym odcinku jelita, pacjent dość dobrze trzymał lewatywę w odbytnicy. Ultrasonograficzne badanie transrektalne wykazało uszkodzenie 3/4 obwodu podskórnej części mięśnia zwieracza zewnętrznego. Pozostała cześć mięśni zwieraczy zewnętrznego i wewnętrznego była prawidłowa. Wykonano proktomanometrię, w której stwierdzono wartości: AMP 121, ARP 14.
Na podstawie wykonanych badań obrazowych oraz badania proktologicznego zdecydowano o odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego.
W 5 miesiącu od operacji wykonano laparotomię z zamknięciem dwulufowego odbytu brzusznego na esicy. Okres pooperacyjny bez powikłań. Rana zagoiła się prawidłowo (zdjęcia 8, 9, 10, 11).
 Zdjęcie 7. Stan po przebytej operacji rekonstrukcyjnej. Rany zagojone.
 Zdjęcie 9. Stan po przebytej operacji rekonstrukcyjnej. Rany zagojone.
 Zdjęcie 10. Stan po przebytej operacji rekonstrukcyjnej. Rany zagojone.
 Zdjęcie 11. Stan po przebytej operacji rekonstrukcyjnej. Rany zagojone.
Początkowo przez 4 tygodnie pacjent nie miał pełnej kontroli nad trzymaniem gazów. Trzymał dobrze stolec płynny i stały. 4 miesiące od operacji dzięki ćwiczeniom (biofeedback) pacjent odzyskał całkowicie komfort życia.
Dyskusja
Poglądy na temat zaopatrywania urazów odbytnicy znamiennie ewoluowały przez ostatnie kilkadziesiąt lat. Największe doświadczenie chirurdzy zdobyli podczas trwania pierwszej i drugiej wojny światowej. Obecnie, w czasach pokoju, urazy odbytnicy nie zdarzają się zbyt często.
Na świecie obowiązuje kilka klasyfikacji odbytnicy. Najczęściej stosowany i najbardziej praktyczny, to podział na uszkodzenia zewnątrz i wewnątrzotrzewnowe. Używane są też podziały bardziej szczegółowe z uwzględnieniem uszkodzenia zwieraczy odbytu (1). Przedstawiony przypadek dotyczy rozległego zewnątrzotrzewnowego uszkodzenia odbytnicy. Wg większości autorów postępowaniem z wyboru jest w tych przypadkach wyłonienie stomii (3, 4, 5, 6). Również i w opisywanym przypadku wykonano obarczającą stomię, co zaskutkowało dobrym zagojeniem rany kroczowej i zagojeniem zeszytego mięśnia zwieracza odbytu. Decyzja o odtworzeniu ciągłości przewodu pokarmowego została poprzedzona wykonaniem szeregu badań czynnościowych, które wskazywały na to, że pacjent powinien dobrze trzymać stolec stały. Uprzedzono pacjenta o możliwości niepełnego trzymania stolca płynnego i gazów. W opisanym przypadku pacjent przejściowo nie trzymał gazów. Zastosowana terapia biofeedback pozwoliła pacjentowi na całkowity powrót do zdrowia. Skuteczność biofeedbacku podkreślają też inni autorzy (7, 8, 9, 10), jakkolwiek są też badacze, którzy uważają, że biofeedback nie ma większego wpływu na kontynencję (11).
Na końcowy dobry efekt terapeutyczny w przedstawionym przypadku składało się przede wszystkim szybkie, prawidłowe, doraźne zaopatrzenie urazu oraz późniejsza współpraca z ośrodkiem specjalistycznym.
Należy podkreślić, że urazy odbytnicy połączone z urazami zwieraczy wymagają nie tylko doraźnego prawidłowego zaopatrzenia chirurgicznego, które przekłada się bezpośrednio na uratowanie życia pacjenta. Często pacjent wymaga wykonania szeregu badań czynnościowych oceniających w sposób obiektywny kontynencję oraz rehabilitacji (biofeedbacku). Nie zawsze jest to możliwe w tym szpitalu, gdzie operowano pacjenta bezpośrednio po wypadku. Dlatego też współpraca w zakresie diagnostyki i późniejszego postępowania terapeutycznego między poszczególnymi ośrodkami jest w tych przypadkach konieczna i warunkuje końcowy dobry efekt terapeutyczny.
Wnioski
1. Rozległy uraz odbytnicy może wymagać zaopatrzenia zarówno z dostępu od strony krocza, jak i poprzez laparotomię.
2. Urazy odbytnicy połączone z urazami zwieraczy wymagają nie tylko doraźnego prawidłowego zaopatrzenia chirurgicznego, ale też wykonania w późniejszym okresie szeregu badań czynnościowych, oceniających w sposób obiektywny kontynencję oraz często rehabilitacji (biofeedbacku). Współpraca między poszczególnymi specjalistami jest warunkiem sukcesu terapeutycznego. Piśmiennictwo
1. Marti MC, More PA, Rohner J: Traumatic lesions of the rectum. J Intern Journ of Colorectal Disease 1986; vol 1 (3) 6: 152-154. 2. Drews M, Kościński T: Urazy odbytnicy i odbytu; z książki Proktologia 2000; pod red Bielecki K, Dziki A: 305-312. 3. La Greca G et al.: Perineo-ano-rectal injuries: clinical experience Chir Ital 2008; 60 (1): 91-101. 4. Nieboer TE et al.: Tijdschr Geneeskd. Anorectal injury after a fall from a jet ski. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007; 151 (42): 2333-6. 5. Navsaria PH et al.: Civilian extraperitoneal rectal gunshot wounds: surgical management made simple. Surg 2007; 31 (6): 1345-51. 6. Cleary RK, Pomerantz RA, Lampman RM: Colon and rectal injuries. Dis Colon Rect 2006 ; 49 (8): 1203-22. 7. Barlow JD: Biofeedback in the treatment of fecal incontinence. Eur J Gastroenterol Hepatol 1997; 9: 431-434. 8. Bassotti G, Whitehead WE: Biofeedback as treatment approach to gastrointenstinal tract disorders. AMJ Gastroenterol 1994 ; 89 (2): 158-64. 9. Herman RM, Wałęga P, Widera A: Biofeedback jako zachowawcza metoda leczenia nietrzymania stolca. Przegl Lek 2004; 61 (1): 54-59. 10. Hinninghofen H, Enck P: Fecal incontinence: evaluation and treatment. Gastroenterol Clin North Am 2003 ; 32 (2): 685-706. 11. Davis KJ, Kumar D, Poloniecki J: Adjuvant biofeedbackfollowing anal sphincter rep air: a randomized study. Aliment Pharmacol Ther 2004; 20 (5): 539-49.
otrzymano/received: 2009-10-04 zaakceptowano/accepted: 2009-11-13 Adres/address: *Szymon Głowacki ul. Pomorska 7 m. 32, 08-110 Siedlce tel.: 500-240-515 e-mail: gsimon@o2.pl Artykułu Urazowa amputacja odbytu z uszkodzeniem mięśnia zwieracza zewnętrznego odbytu i mięśni pośladków – opis przypadku w Czytelni Medycznej Borgis. |
english version
