» Dziedziczny nie związany z polipowatością rak jelita grubego – aspekty praktyczne

Rak jelita grubego (RJG) jest jednym z częstszych nowotworów złośliwych (1, 2, 3, 4). Około 2-4% wszystkich przypadków zachorowań na raka jelita grubego stanowi zespół dziedzicznego raka jelita grubego nie związanego z polipowatością (HNPCC ang. hereditary non-polyposis colorectal cancer), zwany również zespołem Lyncha (4, 5, 6, 7). HNPCC charakteryzuje się dużą kliniczną i genetyczną heterogennością (8).

Predyspozycja do rozwoju HNPCC jest dziedziczona autosomalnie dominująco, tzn. istnieje 50% ryzyko przekazania jej potomstwu, niezależnie od płci. Dziedziczna predyspozycja związana jest z mutacjami konstytucyjnymi (obecne w każdej komórce ciała) genów mutatorowych (geny naprawy DNA (MMR, ang. mismatch repair genes)), takich jak: MLH1 (3p31), MSH2 (2p21-p22), MSH6 (2p16), PMS2 (7p22) (8, 9, 10). Mutacje w genach MMR prowadzą do zjawiska niestabliności mikrosatelitarnej (MSI; microsatellite instability), która uznana jest za cechę konstytucyjną dziedzicznych postaci RJG (9, 11). MSI występuje w ponad 90% HNPCC (12). Mutacje w genach mutatorowych identyfikowane są u 40-80% pacjentów z HNPCC (8, 13). Większość, bo prawie 90% mutacji w genach MMR dotyczy dwóch genów: MLH1 i MSH2 (14, 15). Mutacje w genach mutatorowych wykazują niepełną penetrację, tj. nie wszystkie osoby, które dziedziczą mutację zachorują na chorobę nowotworową. Ryzyko rozwoju nowotworu jest zależne od wieku (rośnie w ciągu życia pacjenta) i choć wysokie, modyfikowane jest przez czynniki środowiskowe, genetyczne i epigenetyczne, które mimo wielu lat badań nie są do końca określone (3). Ryzyko rozwoju RJG w ciągu życia (do ok. 70 r.ż.) dla nosicieli mutacji w genach MSH2/MLH1sięga około 80% u mężczyzn i ok. 40% u kobiet (15, 16).

Nosiciele mutacji w genach MMR mają również zwiększone ryzyko wystąpienia obok RJG, nowotworów innych narządów, tzw. spektrum nowotworów dla mutacji danego genu: endometrium (40-60% ryzyka rozwoju w ciągu życia), żołądka (~19%), dróg moczowych (~18%), jajnika (~9%), dróg żółciowych (~2%) i jelita cienkiego (~7%), mózgu, trzustki, a także zmian skórnych (sebaceous adenoma, keratoacanthoma, sebaceous carcinoma) (4, 8, 7, 16). W wielu rodzinach z zespołem Lyncha opisuje się też występowanie innych nowotworów: rak piersi, prostaty, mięsaki prążkowanokomórkowe, mięsaki gładkokomórkowe, karcinoidu. Brak jest jednak danych na temat ścisłej zależności tych typów nowotworów z HNPCC (10).

Rozpoznanie dziedzicznej predyspozycji do raka jelita grubego stawiane jest na podstawie analizy danych rodowodowo-klinicznych lub/i stwierdzonej mutacji konstytucyjnej jednego z genów mutatorowych. Rozpoznanie HNPCC można postawić na podstawie wywiadu rodzinnego i analizy rodowodowo-klinicznej nawet przy braku stwierdzenia mutacji w genach mutatorowych. Ujemny wywiad rodzinny nie wyklucza rozpoznania HNPCC (7). Kryteria diagnostyczne pewnego rozpoznania HNPCC na podstawie danych rodowodowo-klinicznych (kryteria Amsterdamskie I i II) ustaliła Międzynarodowa grupa ekspertów zajmujących się HNPCC: ICG-HNPCC ( ang. International Collaborative Group on HNPCC).

Kryteria Amsterdamskie I (1991) odnoszą się wyłącznie do RJG i dla rozpoznania HNPCC zakładają konieczność występowania wszystkich poniższych (17):

– u co najmniej 3 krewnych stwierdzenie zweryfikowanego histopatologicznie raka jelita grubego; jeden z chorych jest krewnym I° dwóch pozostałych; wykluczenie polipowatości rodzinnej;

– choroba musi wystąpić u członków rodziny, z co najmniej dwóch kolejnych pokoleń;

– przynajmniej u jednej z chorych osób rak jelita grubego został zdiagnozowany <50 r.ż.

W zmodyfikowanych kryteriach amsterdamskich (Amsterdamskie II, 1999) zostało wzięte pod uwagę występowanie obok RJG, raków ze spektrum HNPCC (18):

– u co najmniej 3 członków rodziny stwierdzono zweryfikowanego histopatologicznie raka jelita grubego lub trzonu macicy, jajnika, żołądka, jelita cienkiego, dróg moczowych, dróg żółciowych, mózgu; jeden z chorych jest krewnym I° dwóch pozostałych; wykluczono polipowatość rodzinną;

– co najmniej 2 z chorych osób to krewni I°, w dwóch różnych pokoleniach;

– przynajmniej u jednej z chorych osób rak został zdiagnozowany <50 r.ż.

W ok. 40-80% rodzin, które spełniają kryteria Amsterdamskie I oraz w około 5-50% rodzin spełniających kryteria Amsterdamskie II udaje się znaleźć mutację w genach MMR (8).

Zmodyfikowane kryteria Bethesda (2004 r.) służą do identyfikacji osób (rodzin), u których można postawić podejrzenie HNPCC, i u których wskazane jest oznaczenie niestabilności mikrosatelitarnej. MSI-pozytywne przypadki analizowane są następnie pod kątem obecności mutacji w genach MMR. Kryteria Bethesda zakładają spełnienie co najmniej jednego z poniższych (19):

– rak jelita grubego zdiagnozowany <50 r.ż.;

– obecność synchronicznych, metachronicznych raków jelita grubego lub innych związanych z HNPCC nowotworów, niezależnie od wieku;

– rak jelita grubego ze stwierdzonym wysokim poziomem niestabilności mikrosatelitarnej (MSI-H) w guzie, zdiagnozowany u pacjenta <60 r.ż.;

– rak jelita grubego zdiagnozowany u 1 lub więcej krewnych chorego z nowotworem związanym z HNPCC, jeden z nowotworów został zdiagnozowany <50 r.ż.;

– rak jelita grubego zdiagnozowany u 2 lub więcej krewnych I° lub II° z nowotworem związanym z HNPCC, niezależnie od wieku.

Kryteria Bethesda w porównaniu z kryteriami Amsterdamskimi wykazują większą czułość (identyfikacja 94% pacjentów z mutacją) w wykrywaniu MMR pozytywnych przypadków HNPCC, niemniej wykazują niską specyficzność (25%) (16).

Hampel i wsp. (20) uważają, że wysokie ryzyko HNPCC występuje już w przypadku jednego z poniższych:

– 3 krewni pierwszego lub drugiego stopnia chorujący na raki jelita grubego lub na raki ze spektrum (wszystkie przypadki mogą być w jednym pokoleniu, bez względu na wiek);

– 1 krewny pierwszego lub drugiego stopnia z 2 lub więcej rakami typowymi dla HNPCC;

– jeden krewny pierwszego stopnia z RJG <50 r.ż.

Do charakterystycznych cech rodowodowo-klinicznych HNPCC należą:

? wczesny wiek zachorowania (średnio 40-50 r.ż.),

? częsta prawostronna lokalizacja nowotworu (60-70%),

? ≥ 2 przypadków raka jelita grubego wśród krewnych I°,

? synchroniczne i metachroniczne raki jelita grubego (25%),

? występowanie nowotworów w kolejnych pokoleniach (transmisja pionowa),

? występowanie wśród krewnych raków trzonu macicy (endometrium), jajnika, żołądka, trzustki, dróg żółciowych, jelita cienkiego i dróg moczowych.

Zgodnie z ICG-HNPCC cechy te są dodatkowymi, rozpoznanie HNPCC stawia się na podstawie przyjętych kryteriów.

Uwzględniając spektrum nowotworów dla mutacji w genach mutatorowych można wyróżnić kilka postaci klinicznych dziedzicznego nie związanego z polipowatością raka jelita grubego:

? zespół Lynch 1 – występowanie w rodzinie miejscowo-specyficznych raków jelita grubego,

? zespół Lynch 2 – obecność, obok raka jelita grubego, także raka endometrium, jajników, jelita cienkiego, żołądka, przewodów żółciowych, dróg moczowych,

? zespół Muir-Torre – współwystępowanie raków ze spektrum Lynch 2 oraz guzów skóry: (sebaceous tumours (adenomas, epitheliomas and carcinomas) i keratoacanthoma) (21, 22).

Poszczególne rodzaje nowotworów mogą wystąpić u różnych osób w rodzinie, ale także u tej samej osoby (raki mnogie).

Diagnostyka molekularna dziedzicznych predyspozycji do nowotworów powinna być przeprowadzana jedynie w ośrodkach referencyjnych, gdyż pociąga za sobą konieczność objęcia pacjenta i jego rodziny poradnictwem genetycznym. Do badań molekularnych mających na celu wykrycie mutacji konstytucyjnych w genach mutatorowych wykorzystuje się najczęściej DNA izolowane z limfocytów krwi obwodowej danej osoby. Krew pobiera się do probówek z antykoagulantem (EDTA). Na wynik badania nie ma wpływu aktualne leczenie czy przygotowanie pacjenta.

Mutacje wykrywa się m.in. metodami: MLPA ( multiplexligationdependent probe amplification), DHPLC ( denaturing high-performance liquid chromatography), SSCP (single strand conformation polimorphism) oraz sekwencjonowaniem genu.

Stwierdzenie mutacji w danej rodzinie potwierdza dziedziczną predyspozycję do nowotworów. Pozwala też, dzięki badaniom kolejnych członków rodziny, na wykluczenie części krewnych z grupy wysokiego ryzyka ( vide:zasady dziedziczenia autosomalnie dominującego). Brak mutacji nie wyklucza dziedzicznej predyspozycji do zachorowania, chociaż w najnowszej publikacji Lynch i wsp. (23) twierdzą, że czynnikiem koniecznym do postawienia rozpoznania HNPCC jest stwierdzenie obecności mutacji germinalnej w genach MMR.

Ze względu na fakt, że w wielu populacjach nie stwierdza się mutacji typowych (tzw. hot-spot mutations) w genach MLH1, MSH2 i MSH6 zaleca się, żeby badania immunohistochemiczne z użyciem przeciwciał dla białek MMR (badanie ekspresji białek w tkance guza) lub analiza MSI (w tkance guza) poprzedzały analizę mutacji w tych genach (15).

W każdym przypadku podejrzenia dziedzicznej predyspozycji do nowotworów, poradnictwem genetycznym należy w pierwszej kolejności objąć osoby z nowotworem (diagnostyka objawowa), a następnie zdrowych członków rodziny pacjenta (diagnostyka przedobjawowa). W przypadku zgonu osoby chorej, poradę genetyczną i badania genetyczne możemy zaoferować jej krewnym I stopnia.

Podstawowym wymogiem poradnictwa genetycznego jest zebranie szczegółowego wywiadu chorobowego i rodzinnego (konstrukcja i analiza rodowodu), który łącznie z wynikami badań genetycznych umożliwia ocenę ryzyka wystąpienia danego nowotworu, a także rozważenie opcji dla wczesnej detekcji i leczenia.

Dane rodowodowe i kliniczne, oparte, o ile to możliwe, o pełną dokumentację medyczną powinny uwzględniać informacje o lokalizacji, rodzaju (wynik badania histopatologicznego) nowotworu/nowotworów mnogich (kolejne pierwotne nowotwory u jednej osoby), wieku zachorowania, narażeniu na działanie czynników szkodliwych, aktualnym wieku/wieku w czasie zgonu wszystkich osób chorujących na nowotwory w rodzinie.

Pacjent po analizie danych rodowodowo-klinicznych i/lub wykonaniu diagnostyki molekularnej otrzymuje wyczerpującą informację o rozpoznanej dziedzicznej predyspozycji do zachorowania na nowotwory. W przypadku znalezienia mutacji markerowej dla rodziny, diagnostyką genetyczną obejmuje się krewnych wytypowanych na podstawie rodowodu. Osoby z mutacją powinny zostać objęte programem profilaktyczno-terapeutycznym ( vide zalecenia), a w razie konieczności krótko- lub długoterminową opieką psychologiczną (8). W przypadku, gdy nie stwierdza się mutacji w genach MMR wszyscy członkowie rodzin z rozpoznanym klinicznie HNPCC, powinni zostać objęci opieką diagnostyczno-profilaktyczną.

Wymogiem niezbędnym do przeprowadzenia badań genetycznych w kierunku nosicielstwa mutacji w genach MMR jest pełnoletniość pacjenta oraz wyrażona przez niego świadoma pisemna zgoda na badania. Ostateczną decyzję o przeprowadzeniu badań podejmuje sam pacjent w oparciu o pełną informację uzyskaną od lekarza (niedyrektywne poradnictwo). Lekarz jest zobowiązany omówić m.in. jakie skutki dla pacjenta i jego rodziny będzie miał pozytywny czy negatywny wynik badania genetycznego/rozpoznania predyspozycji dziedzicznej do nowotworów (24). Pacjent może nie wyrazić zgody na badania, może zrezygnować z badań w trakcie ich trwania oraz odmówić odebrania wyników (25). Wyniki badań pacjentowi przekazuje genetyk kliniczny wraz z poradą genetyczną, czyli ich dokładnym omówieniem. Niewskazane jest wysyłanie wyników pocztą, faksem czy też wydawanie wyników osobom nieupoważnionym oraz udzielanie porady przez lekarza niewykształconego w tym kierunku.

Wszystkie informacje, jakie uzyskuje lekarz od pacjenta oraz informacje o wynikach badań objęte są tajemnicą. Pociągać to może za sobą dylematy natury moralno-etycznej, jak informowanie pozostałych członków rodziny o wynikach badań lub rozpoznanej dziedzicznej predyspozycji (26).

Wprowadzenie zaleceń profilaktyczno-diagnostycznych u nosicieli mutacji lub u osób ze spełnionymi kryteriami rodowodowo-klinicznymi dla HNPCC (bez mutacji) zmniejsza śmiertelność z powodu choroby nowotworowej. Poszczególne ośrodki zajmujące się onkologią genetyczną nowotworów wprowadzają różne programy prewencji i leczenia.

W przypadku rodzin w HNPCC zalecane są:

a) optymalizacja diety – dieta ubogo tłuszczowa z ograniczeniem czerwonego mięsa, bogata w błonnik (27),

b) prewencja farmakologiczna – prawdopodobny efekt korzystny: aspiryna, sulindac, piroxicam, wapń, witamina C (28),

c) pełna kolonoskopia co 1-2 lata od 20-25 r.ż. lub wlew kontrastowy. W przypadku bardzo wczesnych zachorowań na raka jelita grubego kolonoskopia na 5-10 lat od najwcześniejszego zachorowania w rodzinie (9),

d) u kobiet badanie ginekologiczne z przezpochwowym USG i histopatologicznym badaniem wyskrobin z jamy macicy od 30-35 r.ż. co rok (9).

Występowanie pozostałych nowotworów związanych z HNPCC jest stosunkowo rzadkie, w związku z tym propozycja badań przesiewowych powinna opierać się na danych z wywiadu rodzinnego. W poszczególnych przypadkach wskazane są:

a) rak żołądka w rodzinie – gastroduodenoskopia od 30-35 r.ż. co 1-2 lata;

b) rak dróg moczowych – USG jamy brzusznej, badanie moczu, cytologia moczu od 25-35 r.ż. co 1-2 lata;

c) inne nowotwory śródbrzuszne – USG jamy brzusznej co rok;

d) rak piersi – w przypadku współwystępowania raków piersi z HNPCC wskazana jest odpowiednia profilaktyka (USG piersi/mamografia, MRI piersi, samokontrola piersi, kontrola piersi przez lekarza) (7, 8, 11).

U nosicieli mutacji w genach MMR wskazana jest profilaktyka chirurgiczna wszystkich zmian patologicznych jelita grubego. Ze względu na wysokie ryzyko wystąpienia nowotworów syn- i metachronicznych zaleca się zabiegi radykalne typu proktokolektomii z ileostomią lub kolektomii z zespoleniem ileo-rektalnym (5).

U kobiet z HNPCC w wieku około- i postmenopauzalnym zabiegi operacyjne RJG powinny być poszerzone o usuniecie narządu rodnego z przydatkami (profilaktyka raka trzonu macicy i jajników) (8).