» Legioneloza związana z podróżami – nie tylko legionelozowe zapalenie płuc

Legioneloza czyli choroba wywołana przez pałeczki Legionella sp. (oraz dawniej zaliczane do rodzaju Legionella: Tatlockia sp. i Fluoribacter sp.) może mieć postać zapalenia płuc (tzw. legionelozowe zapalenie płuc, choroba legionistów, LD) lub postać pozapłucną. Legioneloza pozapłucna jest to najczęściej zachorowanie grypopodobne, ulegające samowyleczeniu, nie wymagające hospitalizacji pacjenta (nazywane często gorączką Pontiac, PF). Inne pozapłucne postacie zakażenia pałeczkami Legionella sp. są znacznie rzadziej obserwowane, mogą to być: zapalenia wsierdzia, osierdzia, zakażenia ran, ropnie (także mózgu), zapalenie otrzewnej, odmiedniczkowe zapalenie nerek itp. Legionelozowe zapalenie płuc może mieć przebieg od łagodnego (objawy to tylko gorączka i kaszel) do bardzo ciężkiego, zagrażającego życiu chorego. Śmiertelność w przebiegu legionelozowego zapalenia płuc sięga od 5% do 15% chorych, choć w ogniskach szpitalnych może przekraczać 50% (1, 2).

Legioneloza jest obowiązkowo zgłaszana w większości europejskich państw, w Polsce od 01.01.2002 roku. Szacuje się, że ok. 4-9% wszystkich wymagających hospitalizacji zapaleń płuc nabytych w środowisku życia, to zakażenia pałeczkami Legionella sp. Zgodnie z tymi szacunkami w Niemczech, powinno być zarejestrowanych ok. 20 000 zachorowań rocznie (3). W USA szacuje się, że 8000-18 000 rocznie zachorowań na legionelozę jest hospitalizowanych (4). Rzadko zgłaszane są przypadki zachorowań na gorączkę Pontiac. Zachorowania na gorączkę Pontiac przypominają zwykłe przeziębienie i dlatego chorzy nie zgłaszają się do lekarza, szczególnie jeśli przebywają za granicą.

W większości krajów europejskich obowiązkowi zgłaszania podlegają jedynie legionelozowe zapalenia płuc, dlatego najwięcej dostępnych informacji nt. legionelozy dotyczą postaci płucnych. W 1986 roku powołano Europejską Grupę ds. Zakażeń Legionella (European Working Group for Legionella Infections, EWGLI), której głównym zadaniem jest zbieranie i wymiana informacji nt. zachorowań wywołanych przez pałeczki Legionella sp. w Europie, szczególnie zachorowań nabytych w trakcie podróży zagranicznej lub krajowej (tzw. travel-associated Legionella pneumonia, TALD). Stanowią one ok. 20% ogółem zgłaszanych rocznie zachorowań LD, zarówno w Europie (5, 6, 7), jak i w USA (23,4% w latach 2005-2006) (tab. 1) (4).

W wyniku przeprowadzonych analiz osób chorujących na legionelozowe zapalenie płuc wyróżniono czynniki ryzyka: podeszły wiek, płeć męska, palenie papierosów, przewlekłe choroby układu oddechowego, choroby nowotworowe, HIV+ i podróż zagraniczna (8, 9, 10). Retrospektywna analiza zachorowań u obywateli Holandii (1998-2001) wykazała, że głównym czynnikiem ryzyka legionelozy w tej grupie badanych była podróż zagraniczna (10).

Na legionelozowe zapalenie płuc nabyte w podróży (turystycznej, służbowej, zagranicznej lub w obrębie jednego kraju) najczęściej chorują mężczyźni w wieku 50-60 lat (tab. 1). Jest to prawdopodobnie związane z większą częstością podróży służbowych odbywanych przez mężczyzn. Większość zgłaszanych zachorowań wymagała hospitalizacji. Czas inkubacji w legionelozowym zapaleniu płuc wynosi od 2 dni do 10 dni (czasem nawet 21 dni), dlatego często do zdiagnozowania zachorowania dochodzi w kraju zamieszkania/pochodzenia. Ponadto większość osób woli pójść do lekarza we własnym kraju/mieście (o ile stan zdrowia na to pozwala). W przypadku bardzo ciężkich zachorowań na LD, do których doszło za granicą i tam wymagana była hospitalizacja – śmiertelność była znacznie wyższa. Pacjenci ci należą często do grup ryzyka: są w podeszłym wieku, palą papierosy, skarżą się na przewlekle choroby układu oddechowego itp. (6, 7, 8, 9, 10). W przebiegu zapalenia płuc dochodzi u nich do komplikacji, czasem do konieczności leczenia na oddziale intensywnej terapii, mimo stosowania odpowiedniego i ukierunkowanego leczenia antybiotykami z grupy makrolidów i/lub fluorochinolonów. Erdogan i wsp. opisał 17 przypadków TALD w Turcji. Byli to turyści, którzy zostali zakażeni w Turcji, a ich stan był tak zły, że wymagali hospitalizacji w tym kraju. Ostra niewydolność oddechowa wystąpiła u 52,9% chorych, zaś 64,7% chorych wymagało leczenia na IT. Zgon z powodu LD stwierdzono u 2 osób (11,8%) (11).

Zachorowania na gorączkę Pontiac wywoływane są przez pałeczki L.pneumophila sg 1, L.pneumophila sgs 2-15, L.feeleii, T.micdadei, L.longbeachae, L.anisa i in. (12, 13, 14, 15, 16, 17). Źródłem zakażenia może być skażona pałeczkami Legionella sp. woda w basenach, wannach wirowych, prysznicach, w przemysłowych urządzeniach w oczyszczalni ścieków, zakładach produkcji roślinnej (14, 15, 18, 19, 20, 21). Opisano ognisko gorączki Pontiac wywołanej przez L.longbeachae sg 2, w której źródłem zakażenia była ziemia ogrodnicza (22). Głównym czynnikiem ryzyka jest przebywanie/korzystanie z urządzeń, w których jest skażona woda – im większe skażenie i dłuższy czas ekspozycji tym ryzyko większe (12, 13, 16, 17, 18).

Ponieważ zachorowania na gorączkę Pontiac są związane z korzystaniem z basenów, wanien wirowych, pryszniców itp. to oczywistym jest, że dochodzi także do zachorowań związanych z podróżą (zagraniczną lub w krajową). W tabeli 2 przedstawiono dane z 4 ognisk gorączki Pontiac wiązanych z podróżą (TAPF), do których doszło na terenie USA. W 2 ogniskach czynnikiem etiologicznym były pałeczki T.micdadei (dawniej L.micdadei), w jednym – L.pneumophila sg 6 oraz w jednym (największym) ognisku – L.pneumophila sg 1. W obu ogniskach wywołanych przez L.pneumophila wystąpiły także zachorowania na legionelozowe zapalenie płuc. Zwraca uwagę wysoka zapadalność (nawet 71%). Zgodnie z danymi w piśmiennictwie zapadalność może sięgać nawet 98% (13). Porównując dane osób chorych z gorączką Pontiac oraz legionelozowym zapaleniem płuc należy zwrócić uwagę na występujące różnice dotyczące płci i wieku chorych. Wśród chorych na gorączkę Pontiac dominacja mężczyzn jest mniejsza lub nie ma jej wcale. Burnsed i wsp. (17) opisują ognisko legionelozy (PF+LD) u ogółem 107 osób. Spośród 101 chorych z gorączką Pontiac tylko 44 to mężczyźni (43,5%), natomiast wśród 6 chorych z LD – mężczyźni stanowią 100%.

W analizowanych badaniach podstawowym czynnikiem ryzyka było przebywanie na terenie basenów, ale przede wszystkim korzystanie z kąpieli w jacuzzi i/lub kąpieli w basenie ze skażoną bakteriami wodą. Badacze wskazują na występowanie silnej korelacji między wystąpieniem zachorowania na legionelozę, a czasem ekspozycji na skażony pałeczkami Legionella aerozol-wodno-powietrzny (12, 13, 16, 17, 18). Najwyższym ryzykiem obarczona była kąpiel w jacuzzi trwająca ponad 30 minut. Ponadto stwierdzono zależność między czasem narażenia, a postacią legionelozy oraz wzrostem poziomu przeciwciał klasy IgM specyficznych dla patogenu (16).

Zgodnie z definicją zaproponowaną przez Tossa i wsp. (13) gorączka Pontiac jest to zachorowanie wywołane przez pałeczki Legionella sp., w którym występuje przynajmniej jeden z objawów: ból głowy, bóle mięśni, gorączka lub dreszcze. Objawom tym mogą towarzyszyć inne: kaszel, biegunka, wymioty, nudności, ból gardła, katar lub ból brzucha. Objawy występują w czasie do 48 godzin od narażenia (np. na skażoną pałeczkami Legionella wodę w prysznicu).

Objawy zebrane w tabeli 2, to w większości obraz zachorowania grypopodobnego, z gorączką, dreszczami, bólami mięśniowymi, kaszlem, bólem głowy i gardła. Jednak zwraca uwagę wysoki odsetek objawów ze strony układu pokarmowego (brak apetytu, nudności, wymioty, biegunka). Występowanie objawów ze strony układu pokarmowego jest także częste u chorych z legionelozowym zapaleniem płuc. Zgodnie z danymi w piśmiennictwie (8, 9, 10, 11) odsetek chorych, u których stwierdzano objawy z układu pokarmowego w przebiegu legionelozowego zapalenia płuc waha się od 15,4 do 70,6%. Przeważnie odsetek ten wynosi ok. 20%. W przebiegu gorączki Pontiac często występują bóle głowy, uczucie zmęczenia (nawet 100% pacjentów), ale nie obserwuje się innych objawów ze strony układu nerwowego, takich jak spłątanie umysłowe, utrata przytomności itp. Natomiast splątanie umysłowe stwierdza się często u pacjentów z legionelozowym zapaleniem płuc (nawet 35%) (11).

Podstawową metodą diagnostyczną w chorobie legionistów jest poszukiwanie antygenu L.pneumophila sg 1 w moczu (tab. 1). Niestety stosowanie tego testu ogranicza wykrywanie zakażeń wywoływanych przez inne niż L.pneumophila sg 1 bakterie, ponieważ istnieje różnica w czułości testu w stosunku do bakterii zaliczanych do grupy serologicznej 1 oraz pozostałych 2-15 grup serologicznych. Bakterie należące do innych grup serologicznych L.pneumophila (sgs 2-15) lub innych gatunków Legionella sp. także mogą powodować zachorowania. Szacuje się, że ich udział w powodowaniu legionelozowego zapalenia płuc wynosi ok. 15%-50%, w zależności od kategorii zachorowania (częściej jako czynnik zakażeń szpitalnych) oraz strefy klimatycznej (częściej w krajach skandynawskich) (23, 24, 25). Ponadto dane w piśmiennictwie wskazują, że częstość występowania bakterii L.pneumophila sgs 2-15 oraz innych Legionella sp. jako czynników etiologicznych gorączki Pontiac jest znacznie wyższa, niż w zachorowaniach płucnych (LD) (13).

Diagnozowanie gorączki Pontiac napotyka na wiele problemów. Pierwszym jest lekceważenie zachorowania przez pacjentów i lekarzy. Jest to postać samo-ograniczająca się, ulegająca samowyleczeniu (w 95%), o objawach przypominających grypę, silne przeziębienie. Często przypadki gorączki Pontiac są wykrywane w trakcie dochodzenia epidemiologicznego w legionelozowym zapaleniu płuc.

Innym problemem jest diagnostyka mikrobiologiczna. Pałeczki Legionella sp. nie namnażają się w płucach (postać pozapłucna) dlatego posiew najczęściej jest ujemny. Antygen może być wydalany z moczem przez krótki okres lub w niewielkim stężeniu. Często jedynym „śladem” pozostaje przyrost miana przeciwciał swoistych dla L.pneumophila /lub innego gatunku Legionella sp. W opisanych ogniskach zakażeń pozapłucnych pałeczkami Legionella sp. identyfikacja czynnika zakaźnego opierała się głównie o badania serologiczne. Było to spowodowane ukierunkowaniem większości testów komercyjnych na wykrywanie zakażeń wywołanych przez L.pneumophila sg 1. Dlatego w 3 spośród 4 opisanych ognisk wyniki poszukiwania antygenu L.pneumophila sg 1 w moczu były ujemne. Opracowywane i wprowadzane są testy komercyjne wykrywające zakażenia L.pneumophila sg 1, 2, 3, 4, 5, 6 razem. Są to przeważnie testy serologiczne. Ponadto badania serologiczne umożliwiają także rozszerzenie panelu antygenów stosowanych do oznaczeń. Można poszukiwać przeciwciał swoistych dla bakterii innych gatunków, niż L.pneumophila,np. L.anisa, T.micdadei. Można także poszukiwać przeciwciał swoistych dla szczepów wyizolowanych z „podejrzanych” systemów/urządzeń wodnych.

Wydaje się, że inną, obiecującą metodą w diagnozowaniu gorączki Pontiac jest oznaczanie DNA Legionella sp./ L.pneumophila w surowicy chorego metodą PCR. Technika PCR jest wykorzystywana do poszukiwania DNA Legionella sp. w próbkach wydzielin z dróg oddechowych (BAL, aspiraty przez-tchawicze, plwocina) oraz w surowicy krwi. Należy jednak pamiętać, że aby zachorowanie na legionelozę zostało uznane za potwierdzone, grupa EWGLI rekomenduje, oprócz uzyskania dodatniego wyniku testu PCR, wykazanie także dodatniego wyniku badania wykonanego inną metodą, np. badania serologicznego.

Analiza retrospektywna przeprowadzona przez Jespersona i wsp. (25) wykazała, że PCR jest metodą bardziej czułą w wykrywaniu zakażenia pałeczkami Legionella sp. (79,2%), niż poszukiwanie antygenu L.pneumophila w moczu (70,4%), badania serologiczne (54,8%) lub posiew (39,9%). W badaniach tych czynnikiem etiologicznym 110 spośród 171 analizowanych zachorowań były pałeczki L.pneumophila sg 1 (64,3%). Jednocześnie wykazano, że w zachorowaniach na legionelozowe zapalenie płuc wiązane z podróżami (TALD) czułość testu wykrywającego antygen w moczu wynosiła 90,2%. Było to spowodowane wyższym udziałem pałeczek L.pneumophila sg 1 w zapaleniach płuc wiązanych z podróżą.

Zachorowanie w podróży wywołane przez pałeczki Legionella sp. może mieć postać pozapłucną lub zapalenia płuc. Nie należy lekceważyć występowania przypadków gorączki Pontiac, ponieważ oznacza to wystąpienie narażenia na kontakt ze skażoną bakteriami Legionella sp. wodą/aerozolem wodno-powietrznym. W zależności od stanu zdrowia osób narażonych, czasu trwania tego narażenia, gatunku i zjadliwości szczepu Legionella sp. mogą wystąpić zachorowania o przebiegu słabym lub bardzo ciężkim, nawet zagrażającym życiu chorego. Wykluczanie zachorowań, w których podejrzewa się zakażenie Legionella sp. nie powinno opierać się tylko na wyniku ujemnym pojedynczego badania wykonanego jedną metodą (np. badania próbki moczu). Wynik ujemny poszukiwania antygenu L.pneumophila w moczu mógłby mylnie zasugerować, że nie jest to legioneloza (tak jak to było w 3 spośród 4 opisanych ognisk TAPF). Mimo że wyniki badań serologicznych są często trudne do interpretacji (szczególnie wyniki badań pojedynczych próbek surowicy), to jednak w przypadku diagnostyki mikrobiologicznej gorączki Pontiac, wywołanej przez inne, niż L.pneumophila sg 1 bakterie, pozostaje metodą użyteczną. Obecnie, coraz częściej diagnostyka gorączki Pontiac opiera się na wykazaniu specyficznych dla Legionella sp. i/lub L.pneumophila fragmentów DNA w surowicy krwi metodą PCR.