» Doświadczenia własne w leczeniu kłykcin kończystych odbytu u pacjentów z obniżoną odpornością w przebiegu zakażenia HIV i zespołu AIDS – obserwacja 18 przypadków

Pacjenci byli operowani klasyczną techniką chirurgiczną z użyciem elektrokoagulacji. Pacjent z kłykciami olbrzymimi otrzymywał w trakcie leczenia cefotaxim i metronidazol, 6 otrzymywało Augmentin, pozostali nie otrzymywali antybiotyków. Przebieg pooperacyjny był niepowikłany. Wynik histopatologiczny pacjenta z kłykciami olbrzymimi wykazał transformację nowotworową, pacjent ten został przesłany na konsultację i dalsze leczenie do Instytutu Onkologii. Nawrót kłykcin zanotowano w 5 (28%) przypadkach. Wnioski: 1.Chirurgiczne wycięcie kłykcin okolicy odbytu u pacjentów z zaawansowanym zakażeniem HIV/AIDS może dać dobry efekt terapeutyczny. 2. Przebieg gojenia po wycięciu kłykcin okolicy odbytu nie różni się w sposób istotny u pacjentów zakażonych wirusem HIV i seronegatywnych, pod warunkiem wykonania operacji w okresie wysokiego poziomu limfocytów CD4. 3. Ze względu na częstą lokalizację kłykcin w kanale odbytu zaleca się, aby wszyscy pacjenci byli konsultowani przez proktologa przed zabiegiem w celu wykonania rektoskopii i wykluczenia zmian w odbycie.4.Dobra współpraca lekarza specjalisty chorób zakaźnych i chirurga warunkuje sukces terapeutyczny.

Przyczyną kłykcin kończystych odbytu jest infekcja wirusem brodawczaka ludzkiego z grupy Papillomavirus (HPV). W 1970 roku Oriel i Almuda przy użyciu mikroskopu elektronowego udokumentowali wirusową etiologię kłykcin. Ten sam wirus jest również przyczyną zmian o innej lokalizacji (palce, narządy moczowo-płciowe). Istnieje kilkadziesiąt typów wirusów, ale typ 6,11,16 jest najczęściej związany z kłykcinami okolicy odbytu. Wśród nich typ 6 i 11 jest zwykle związany z łagodnymi, egzofitycznymi kłykcinami, a 16 i 18 często powodują dysplazję (inwazyjny squamous carcinoma). Choroba często dotyczy homoseksualistów, ale stosunek analny nie jest konieczny do zakażenia wirusem. Notuje się przypadki zakażenia dziecka w czasie porodu od matki. Czas od zakażenia wirusem do wystąpienia objawów może wynieść od 1-6 miesięcy, a nawet dłużej. Kłykciny są trzecią co do częstości występowania chorobą przenoszoną drogą płciową.

Za czynniki ryzyka zakażenia wirusem brodawczaka ludzkiego uważa się utrzymywanie stosunków homoseksualnych, wszelkie leki i choroby obniżające odporność immunologiczną, palenie papierosów, doustne środki antykoncepcyjne. Szczególnym problemem terapeutycznym są pacjenci z kłykcinami zakażeni wirusem HIV. Cechy morfologiczne kłykcin u pacjentów zakażonych wirusem HIV i seronegatywnych są podobne.

Według danych epidemiologicznych Krajowego Centrum ds. AIDS liczba zarejestrowanych pacjentów zakażonych wirusem HIV wynosi w Polsce 11137 przypadków, w tym 1970 ma pełnoobjawowy zespół AIDS. Od 1985 roku do końca sierpnia 2007 roku w Polsce na AIDS zmarło 878 osób. Są to dane przybliżone, gdyż nie wszyscy pacjenci HIV-pozytywni są zarejestrowani. W rzeczywistości liczbę zakażonych pacjentów wirusem HIV ocenia się w Polsce na 25-30000 osób. Organizacja UNDP (Program Narodów Zjednoczonych ds. Rozwoju) na koniec 2004 roku podaje liczbę blisko 40 milionów ludzi zakażonych wirusem HIV na świecie i około 5 milionów nowych zachorowań oraz 3,1 miliona zgonów pacjentów zakażonych wirusem HIV (http://www.undp.org.pl/hiv-aids/statystyki.php).

Stopień zaawansowania zakażenia HIV oceniany jest na podstawie klasyfikacji CDC pod względem poziomu limfocytów CD4 oraz współistnienia tzw. chorób objawowych i wskaźnikowych (1). Poziom limfocytów CD4 jest wskaźnikiem odporności immunologicznej pacjenta. Spadek ich liczby poniżej 200 komórek/mm³ i/lub wystąpienie którejś z tzw. chorób wskaźnikowych, takich jak np. gruźlica, czy mięsak Kaposiego, pozwala na postawienie rozpoznania AIDS. Zakwalifikowanie pacjenta do stadium AIDS pozostaje aktualne nawet wówczas, kiedy u pacjenta zostanie wyleczona choroba wskaźnikowa lub poziom CD4 wzrośnie powyżej 200 komórek/mm³.

Zakażeniu retrowirusem HIV stosunkowo często towarzyszą choroby okolicy krocza i odbytu. Według różnych statystyk cierpi na nie od 6% do 34% pacjentów seropozytywnych (2). U pacjentów z pełnoobjawowym AIDS choroby proktologiczne występują jeszcze częściej (3, 4).

U HIV – pozytywnych pacjentów występują zarówno typowe choroby proktologiczne, takie jak choroba hemoroidalna, przetoka czy szczelina odbytu jak i choroby przenoszone drogą płciową tj. kłykciny, kiła i rzeżączka, oraz choroby będące konsekwencją ciężkich zaburzeń immunologicznych, wywołane zakażeniami oportunistycznymi (np. zakażenie wirusem z grupy Herpes, CMV, zakażenia grzybicze i inne). Częstość występowania poszczególnych jednostek chorobowych u HIV(+) pacjentów wg Nadal´a S.R. i współ. (4) przedstawia się następująco:

– kłykciny diagnozowano u ok. 25% chorych,

– owrzodzenia u 22%,

– przetoki w 20%,

– hemoroidy 19%,

– szczeliny 7%,

– ropnie 5%,

– nowotwory 2,5%.

Najczęstszą chorobą proktologiczną u pacjentów zakażonych wirusem HIV są kłykciny odbytu. (4, 5). Objawami kłykcin jest świąd, krwawienie,pieczenie w okolicy odbytu, jakkolwiek u wielu pacjentów może przebiegać bezobjawowo

Podczas badania przedmiotowego stwierdza się charakterystyczne skórne narośla w okolicy odbytu. Mogą zajmować różną powierzchnię, od pojedynczych grudek poprzez duży obszar zajęty przez kłykciny. O rozpoznaniu decyduje wynik badania histopatologicznego.

Leczenie kłykcin nie zawsze jest łatwe z powodu dużej nawrotowości oraz czasami rozległej powierzchni objętej chorobą. Współcześnie stosowane są 3 metody leczenia kłykcin: miejscowe leki farmakologiczne, leczenie chirurgiczne oraz immunoterapia. Stosowane są różne preparaty miejscowe: 25% roztwór podofiliny (6), 5FU, Thiotepa (7), Kolchicyna. Lekiem działającym miejscowo, ale jednocześnie będącym stymulatorem miejscowej odpowiedzi immunologicznej zarówno wrodzonej, jak i nabytej jest stosowany ostatnio Imiquimod w kremie. Wszystkie te preparaty mają jednak ograniczenia w stosowaniu ze względu na niszczące działanie na błony śluzowe, nie mogą być więc stosowane w przypadkach umiejscowienia kłykcin w kanale odbytu.

Przy rozległych bądź nawrotowych kłykciach, oporności na leczenie konwencjonalne stosuje się immunoterapię (autoszczepionki (8, 9), interferon (10). W przypadku kłykcin zlokalizowanych w kanale odbytu najczęściej stosowaną metodą leczenia jest chirurgiczne wycięcie zmian.Leczenie chirurgiczne może polegać na: klasycznym wycięciu, wycięciu z użyciem elektrokoagulacji, wycięciu laserem CO₂, kriochirurgii .Po początkowych optymistycznych doniesieniach na temat stosowania lasera CO₂ w usuwaniu kłykcin, okazało się, że ilość wznów jest duża. Opisano również przypadki zakażenia personelu medycznego drogą wziewną (11, 12).

W niniejszej pracy przedstawiono materiał 18 pacjentów zakażonych wirusem HIV z kłykciami odbytu leczonych metodą wycięcia chirurgicznego z użyciem elektrokoagulacji.

18 pacjentów(2 kobiety, 16 mężczyzn) w wieku od 23 do 52 lat zakażonych wirusem HIV i zoperowanych na kłykciny kanału odbytu i okolicy anorektalnej. Sześciu pacjentów miało zmiany chorobowe w kanale odbytu, przy czym tylko u jednego pacjenta było to jedyne umiejscowienie zmian. Poza lokalizacją okołoodbytniczą kobiety miały kłykciny umiejscowione także w okolicy sromu, a 2 mężczyzn na prąciu, przy czym jeden z pacjentów miał kłykciny olbrzymie (guz Buschke-Lowensteina). Wszyscy pacjenci znajdowali się pod opieką Centrum Diagnostyki i Terapii AIDS. Dziesięciu pacjentów było leczonych lekami antyretrowirusowymi. Pod względem grupy ryzykownych zachowań 11 mężczyzn utrzymywało kontakty homo/biseksualne, 5 pacjentów używało narkotyków dożylnych a u dwóch pacjentów drogą zakażenia były kontakty heteroseksualne.

Trzynastu pacjentów było operowanych w Oddziale Proktologicznym, a u 5 pacjentów zmiany o mniejszym nasileniu zostały usunięte w CDIT AIDS.

Wszyscy pacjenci byli operowani klasyczną techniką chirurgiczną z użyciem elektrokoagulacji. Pacjent z kłykciami olbrzymimi otrzymywał w trakcie leczenia cefotaxim i metronidazol, 6 pacjentów z rozległymi kłykcinami otrzymywało Augmentin, pozostali pacjenci nie otrzymywali antybiotyków. Dziesięciu pacjentów z badanej grupy otrzymywało leki antyretrowirusowe.

Jeden z operowanych pacjentów miał kłykciny olbrzymie (guz Buschke-Lowensteina), wynik histopatologiczny wyciętych zmian wykazał transformację nowotworową. U tego pacjenta gojenie rany było per secundam i trwało około 10 tygodni. Ten pacjent był konsultowany, a następnie leczony w Instytucie Onkologii w Warszawie. Przebieg gojenia u pozostałych pacjentów był niepowikłany. Pacjenci byli kontrolowani w Proktologicznej Poradni Przyszpitalnej, okres obserwacji wynosił co najmniej 6 miesięcy. Nawrót kłykcin zaobserwowano w 5 przypadkach (28%).

1. Chirurgiczne wycięcie kłykcin okolicy odbytu u pacjentów z zaawansowanym zakażeniem HIV/AIDS może dać dobry efekt terapeutyczny.

2. Przebieg gojenia po wycięciu kłykcin okolicy odbytu nie różni się w sposób istotny u pacjentów zakażonych wirusem HIV i seronegatywnych, pod warunkiem wykonania operacji w okresie wysokiego poziomu limfocytów CD4.

3. Ze względu na częstą lokalizację kłykcin w kanale odbytu zaleca się, aby wszyscy pacjenci byli konsultowani przez proktologa przed zabiegiem ich usunięcia w celu wykonania rektoskopii i wykluczenia zmian w odbycie.

4. Dobra współpraca lekarza specjalisty chorób zakaźnych i chirurga proktologa warunkuje sukces terapeutyczny.

Powyższe wnioski należy traktować jako wstępne ze względu na obserwacyjny charakter badania.

Kwalifikując do planowej operacji pacjenta z zespołem obniżenia odporności immunologicznej chirurg ma zawsze dylemat, czy postępuje słusznie narażając pacjenta na możliwe groźne powikłania pooperacyjne związane ze złym gojeniem.Wydaje się jednak, że w przypadku kłykcin odbytu decyzja taka ma co najmniej podwójne uzasadnienie. Po pierwsze, sama choroba jest bardzo uciążliwa dla pacjenta, często powodując krwawienia i wtórną anemię. Drugim powodem jest możliwość malignizacji zmian, która jest dużo wieksza u chorych zakażonym wirusem HIV, co podkreślają liczni autorzy w swoich doniesieniach (13-15).

W analizowanej grupie pacjentów uzyskano dobry efekt terapeutyczny, ale należy wziąć pod uwagę, że wszyscy opisani pacjenci z kłykcinami okolicy odbytu byli operowani w sposób planowy i przygotowani pod względem odpornościowym do operacji przez Centrum Diagnostyki i Terapii AIDS w Warszawie. Odsetek nawrotów w badanej grupie pacjentów wyniósł 28% przy półrocznym okresie obserwacji co jest dobrym wynikiem terapeutycznym, biorąc pod uwagę, że niektórzy autorzy podają odsetek nawrotów powyżej 50% (16, 17). Trudno jednak jednoznacznie stwierdzić, czy są to prawdziwe nawroty choroby, czy też reinfekcje (powtórne nadkażenia). Tylko 1 z 18-osobowej grupy pacjentów miał zmiany ograniczone tylko do kanału odbytu, pozostali pacjenci mieli kłykciny zlokalizowane w kilku miejscach. Jest to zgodne z obserwacjami innych autorów, którzy piszą, że lokalizacja kłykcin w jednym miejscu u pacjentów Hiv-pozytywnych jest rzadkością (18). Piętnastu pacjentów otrzymywało leki antyretrowirusowe. U większości pacjentów w trakcie operacji występował stosunkowo wysoki poziom limfocytów CD4, a u 4 pacjentów poziom był obniżony poniżej 300 komórek/mm³. Dwunastu z 18 pacjentów spełniało kryteria rozpoznania AIDS według CDC. U opisywanych chorych nie wystąpiły powikłania pooperacyjne, ale należy wziąć pod uwagę, że odporność większości pacjentów nie różniła się w sposób istotny od odporności pacjentów HIV-negatywnych. W przypadku planowego leczenia chirurgicznego pacjentów zarażonych wirusem HIV powinno się przestrzegać pewnych zasad, które zmniejszają ryzyko powikłań, a mianowicie dążyć do operowania pacjenta w okresie jego największej odporności, co miało miejsce w prezentowanej grupie pacjentów. Wielu badaczy jest zgodnych co do tego, że wskazania do leczenia chirurgicznego u chorych z HIV(+) bez objawów chorobowych są podobne jak u pacjentów seronegatywnych (2) i nie obserwują wyraźnych różnic między okresem zdrowienia w obu grupach chorych. Okres gojenia wydłuża się proporcjonalnie do stadium zaawansowania AIDS. Wraz z rozwojem choroby wzrasta także liczba powikłań pooperacyjnych. Wiadomo, że u chorych z w pełni rozwiniętym AIDS gojenie ran jest znacznie opóźnione, a więc wskazania do leczenia chirurgicznego powinny być ostrożne (19). Prawie wszyscy autorzy są zgodni (2-4) że mimo obiecujących dobrych wyników leczenia chirurgicznego u pacjentów HIV-pozytywnych, chorzy z chorobą objawową AIDS powinni być leczeni raczej zachowawczo. W opisanych przypadkach kłykciny były rozległe i umiejscowione były w kanale odbytu, więc leczenie chirurgiczne było w tych przypadkach leczeniem z wyboru.

U chorych z pełnoobjawowym AIDS leczenie chirurgiczne powinno być podejmowane jedynie w ostrych przypadkach chorób odbytu, by zmniejszyć objawy choroby, ulżyć choremu i poprawić jakość życia. Leczenie pacjentów z kłykcinami kończystymi odbytu zakażonych wirusem HIV jest problemem interdyscyplinarnym, obejmującym dermatologię, immunologię, choroby zakażne i chirurgię. Sam zabieg operacyjny może nawet zaszkodzić pacjentowi, jeśli chory nie jest odpowiednio przygotowany pod względem odporności immunologicznej.

Dobra współpraca lekarza specjalisty chorób zakaźnych i chirurga proktologa jest niezbędnym warunkiem sukcesu terapeutycznego.