© Borgis - Medycyna Rodzinna 3, p. 46-50
*Magdalena �wierzy�ska1, Agata Bronisz2, Anna Ocicka-Kozakiewicz3
Wyr�wnanie metaboliczne cukrzycy typu 2 i ocena realizacji zalece� terapeutycznych w samoocenie chorych w zale�no�ci od sposobu leczenia
METABOLIC COMPENSATION OF TYPE 2 DIABETES AND EVALUATION OF THE REALISATION OF THE THERAPEUTIC RECOMMENDATIONS IN THE LIGHT OF THE PATIENTS SELF-ASSESSMENT DEPENDING ON THE TREATMENT MODALITY
1NZOZ Centrum Medyczne Falck Ustka
2Katedra i Klinika Endokrynologii i Diabetologii z Pracowni� Medycyny Nuklearnej, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Miko�aja Kopernika w Toruniu
Kierownik Katedry i Kliniki: prof. dr hab. n. med. Roman Junik
3Oddzia� Kardiologiczno-Internistyczny i Poradnia Diabetologiczna Specjalistycznego Szpitala Miejskiego im. Miko�aja Kopernika w Toruniu
Kierownik Oddzia�u: lek. med. Barbara Kwiatkowska
Summary
Introduction. Recommendations of the Polish Diabetes Association indicate target values of blood glucose level, blood (arterial) pressure (RR) and lipid economy. The aim of this research work was to evaluate the realisation of the indications by patients with type 2 diabetes treated with oral antidiabetic medications (DLP) in comparison with those, that are treated with insulin (I).
Materials and methods. 107 patients were examined: 49 treated with insulin and 58 treated with DLP. The following issues were assessed: body mass index (BMI), RR, lipid profile and glycosylated hemoglobin (HbA1c). Patients prepared their self-evaluation of the diet adherence, keeping the self-control and taking of medications.
Results. Patients treated with DPL suffered from diabetes for a significantly shorter time than the ones treated with insulin (6.2 vs. 10.1, p < 0.001). The target values of all checked parameters were achieved by the low percentage of patients in both groups (DLP – 14.3% vs. I – 9.5%, p = 0.6). There were no significant differences between groups according to RR and lipid economy. The value RR < 140/90 mmHg was achieved by over 50% patients from both groups. Among lipid indicators, the best results were observed for the cholesterol HDL, and the worst for the cholesterol LDL. The criterion HDL > 40 mg/dl was recognised among over 70% of patients and additionally, LDL < 100 mg/dl was achieved by 51.4% treated with insulin and 44.7% treated with oral medications. Patients receiving the insulin, in comparison to DLP, had significantly higher HbA1c (8.2 vs. 7.4%, p = 0.049), significantly more rarely achieved its value < 7.0% (33.3 vs. 54.5%, p = 0.04), significantly more often kept the frequent self-control (98.0 vs. 65.5%, p < 0.001). The low percentage of patients from the both groups declared the acquaintance with carbohydrate exchangers and the assessment of calorie meals (17.2-32.0% of patients).
Conclusion. Patients with type 2 diabetes do not achieve the full metabolic compensation. The insufficient knowledge and the lack of diabetes diet might have the important influence on this situation. According to the pharmacology, the efficient treatment with insulin and hypolipemic medications (statins) requires the significant improvement.
Key words: type 2 diabetes, metabolic control level, PDA (Polish Diabetes Association) guidelines
WST�P
Wsp�czesne leczenie cukrzycy opiera si� na terapii wieloczynnikowej maj�cej na celu zapobieganie wyst�pieniu i progresji powik�a�. W badaniach interwencyjnych udokumentowano, �e wieloczynnikowe, intensywne leczenie cukrzycy zmniejsza cz�sto�� powik�a� o charakterze mikroangiopatii i poprawia d�ugoterminowe rokowanie chorych (1-3). Terapia cukrzycy powinna by� stopniowo modyfikowana przez ca�e �ycie chorego. W Polsce co roku uaktualniane s� zalecenia Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (PTD), kt�re okre�laj� mi�dzy innymi kryteria wyr�wnania metabolicznego r�nych grup chorych na cukrzyc�. Zawieraj� one warto�ci nie tylko parametr�w wyr�wnania glikemii, ale tak�e podstawowych parametr�w gospodarki lipidowej, jak i ci�nienia t�tniczego, kt�rych osi�gni�cie polecane jest jako najkorzystniejsze (4). Celem pracy by�a ocena realizacji zalece� PTD z 2011 r. w zakresie osi�gania warto�ci docelowych wyr�wnania metabolicznego w dw�ch grupach pacjent�w – leczonych insulin� i lekami doustnymi.
Materia� i metody
Do badania zakwalifikowano 107 chorych z cukrzyc� typu 2 (49 leczonych insulin� i 58 leczonych doustnymi lekami hipoglikemizuj�cymi) b�d�cych pod opiek� Poradni Podstawowej Opieki Zdrowotnej POLO w S�upsku, Specjalistycznej Poradni Diabetologicznej w Toruniu lub leczonych w Oddziale Kardiologiczno-Internistycznym Specjalistycznego Szpitala Miejskiego w Toruniu.
Podczas rutynowych wizyt lekarskich przeprowadzono typowe badanie podmiotowe i przedmiotowe, a u chorych, kt�rzy w ci�gu ostatnich 3 miesi�cy nie mieli oznaczonej hemoglobiny glikowanej (HbA1c) i lipidogramu, jednorazowo pobrano krew z �y�y obwodowej w ilo�ci 10 ml celem ich wykonania. Po podpisaniu �wiadomej zgody chorzy wype�niali ankiet� dotycz�c� znajomo�ci i realizacji diety cukrzycowej, zalecanego i wykonywanego realnie wysi�ku fizycznego oraz przestrzegania leczenia farmakologicznego. Analizie poddano nast�puj�ce parametry: wska�nik masy cia�a (BMI), ci�nienie t�tnicze, profil lipidowy i HbA1c oraz dane z ankiety. Na przeprowadzenie badania uzyskano zgod� Terenowej Komisji Bioetycznej.
Pomiar ci�nienia t�tniczego krwi wykonywano zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego na t�tnicy ramieniowej w pozycji siedz�cej, po 5-minutowym spoczynku. HbA1c oznaczano metod� kolorymetryczn� na zestawach „Multi-test HbA1c system”, Roche, Turcja. Cholesterol ca�kowity oznaczano metod� enzymatyczno-kolorymetryczn� na zestawach CHOD-PAP, Roche, Turcja; HDL oznaczano metod� enzymatyczno-kolorymetryczn� na zestawach CHOD-PAP, Roche, Turcja; TG oznaczano metod� enzymatyczno-kolorymetryczn� na zestawach GPO--PAP, Roche, Turcja; LDL obliczano, stosuj�c regu�� Friedewalda.
W analizie statystycznej parametry mierzone w skali nominalnej scharakteryzowano za pomoc� liczno�ci i odsetka, natomiast w skali ilorazowej za pomoc� �redniej warto�ci i odchylenia standardowego. Do por�wnania dw�ch grup zale�nych u�yto testu Manna-Whitneya, w kt�rym poziom istotno�ci p < 0,05 wskazuje na istnienie istotnych statystycznie r�nic.
Wyniki
Chorzy leczeni doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi w por�wnaniu do pacjent�w leczonych insulin� nie r�nili si� istotnie wiekiem, BMI i wykszta�ceniem. W obu grupach podobny odsetek stanowi�y kobiety (ok. 44%) i wi�kszo�� mieszka�a w mie�cie (ok. 90%). Pacjenci leczeni insulin� chorowali na cukrzyc� istotnie d�u�ej (tab. 1) i znamiennie cz�ciej prowadzili samokontrol�, wykonuj�c oznaczenia glikemii zar�wno na czczo, jak i po jedzeniu, natomiast ponad 30% pacjent�w leczonych lekami doustnymi wykonywa�o pomiary glikemii tylko na czczo (tab. 2).
Tabela 1. Podstawowe dane o badanych grupach chorych.
Oceniany parametr
(jednostka) | Leczeni lekami doustnymi
n = 58 (54,2%) | Leczeni insulin�
n = 49 (45,8%) | p |
| Wiek (lata)* | 64,5 ± 10,8 | 61,0 ± 8,8 | 0,127 |
| BMI (kg/m2)* | 29,8 ± 7,2 | 31,3 ± 5,2 | 0,482 |
| �redni czas trwania choroby (lata)* | 6,2 ± 9,0 | 10,1 ± 7,6 | < 0,001 |
| P�e� – kobiety, n (%) | 25 (43,9) | 22 (44,9) | 0,915 |
| Miejsce zamieszkania – miasto, n (%) | 53 (93,0) | 42 (87,5) | 0,343 |
Wykszta�cenie, n (%)
podstawowe
zawodowe
�rednie
wy�sze | 15 (26,3)
15 (26,3)
19 (33,3)
9 (14,1) | 11 (22,4)
13 (26,5)
21 (42,9)
4 (8,2) | 0,646
0,980
0,316
0,344 |
*Dane przedstawiono jako �redni� arytmetyczn� ± odchylenie standardowe; BMI (ang. body mass index) – wska�nik masy cia�a.
Tabela 2. Realizacja zalece� w samoocenie pacjent�w – n (%).
| Oceniany parametr | Leczeni lekami doustnym
(n = 58) | Leczeni insulin�
(n = 49) | p |
| Deklaracja przestrzegania diety | 44 (75,9) | 42 (87,5) | 0,130 |
| Znajomo�� zaleconych WW | 10 (17,2) | 12 (25,0) | 0,329 |
Cz�sto�� oblicze� kaloryczno�ci
zawsze
cz�sto
czasami
rzadko
nigdy | 2 (3,4)
6 (10,3)
12 (20,7)
8 (13,8)
30 (51,7) | 0 (0,0)
5 (10,2)
11 (22,4)
17 (34,7)
16 (32,7) | 0,192
0,981
0,826
0,012
0,050 |
| Przestrzeganie aktywno�ci fizycznej | 39 (67,2) | 37 (75,5) | 0,350 |
Cz�sto�� wysi�ku fizycznego w tygodniu
> 4 razy
2 razy
1 raz
nigdy | 40 (69,0)
13 (22,4)
2 (3,4)
3 (5,2) | 31 (63,3)
9 (18,4)
4 (8,2)
5 (10,2) | 0,535
0,607
0,293
0,05 |
| Samokontrola glikemii | 54 (93,1) | 48 (98,0) | 0,238 |
Cz�sto�� kontroli glikemii w tygodniu:
kilka razy na czczo i 2 godz. po posi�kach
kilka razy tylko na czczo
jeden raz na czczo lub po posi�ku
nigdy | 38 (65,5)
10 (17,2)
9 (15,5)
1 (1,7) | 48 (98,0)
0 (0,0)
1 (2,0)
0 (0,0) | < 0,001
0,003
0,019
0,358 |
Zdecydowana wi�kszo�� badanych z obu grup (67-87%) poda�a, �e przestrzega zalecenia prowadzenia odpowiedniej aktywno�ci fizycznej i stosowania diety cukrzycowej. Zwraca uwag� znaczna dysproporcja mi�dzy tymi danymi a odpowiedziami na pytania o znajomo�� i stosowanie wymiennik�w w�glowodanowych (WW) oraz obliczanie kaloryczno�ci przyjmowanych posi�k�w (tab. 2). Odsetek chorych znaj�cych WW w grupie leczonych insulin� wynosi� zaledwie 25%, a i tak by� wy�szy ni� w�r�d pacjent�w leczonych lekami doustnymi (17,2%). Ponad po�owa chorych na terapii doustnej nigdy nie szacowa�a kaloryczno�ci swoich porcji �ywieniowych. Odsetek takich os�b w grupie leczonej insulin� by� istotnie ni�szy (51,7 vs. 32,7%, p = 0,05 odpowiednio). W grupie tej by�o jednak znamiennie wi�cej os�b niewykonuj�cych �adnej aktywno�ci fizycznej – 10,2% w por�wnaniu do 5,2% w grupie leczenia doustnego, p = 0,05.
�redni poziom HbA1c w obu grupach by� wy�szy ni� warto�� polecana jako kryterium dobrego wyr�wnania cukrzycy, przy czym w grupie leczonej insulin� by� istotnie wy�szy ni� w grupie przyjmuj�cej leki doustne (tab. 3). Ci�nienie t�tnicze i profil lipidowy by�y zaburzone w miernym stopniu i nie stwierdzono r�nic mi�dzy ocenianymi grupami. W tabeli 4 przedstawiono odsetek badanych spe�niaj�cych zalecane przez PTD kryteria wyr�wnania cukrzycy dotycz�ce gospodarki w�glowodanowej, lipidowej i ci�nienia t�tniczego, jak r�wnie� osi�gaj�cych z�o�ony cel terapeutyczny. W obu grupach najwi�kszy odsetek chorych prezentowa� docelowe warto�ci w zakresie cholesterolu HDL i TG. Nieco gorsze wyniki obserwowano w zakresie cholesterolu ca�kowitego i cholesterolu LDL, ale nie stwierdzono r�nic mi�dzy grupami. Natomiast znamiennie ni�szy by� odsetek chorych, kt�ry osi�gn�� docelow� warto�� HbA1c w grupie leczonej insulin� w por�wnaniu do leczonych lekami doustnymi.
Tabela 3. �rednie warto�ci parametr�w wyr�wnania cukrzycy w zale�no�ci od sposobu leczenia (M ± SD).
Oceniany parametr
(jednostka) | Leczeni lekami doustnymi | Leczeni insulin� | p |
| HbA1c (%) | 7,4 ± 1,8 | 8,2 ± 2,1 | 0,049 |
| TC (mg/dL) | 185,2 ± 49,9 | 183,4 ± 43,6 | 0,985 |
| HDL (mg/dL) | 51,9 ± 25,4 | 50,2 ± 23,8 | 0,521 |
| LDL (mg/dL) | 104,8 ± 39,6 | 101,5 ± 41,7 | 0,719 |
| TG (mg/dL) | 136,8 ± 78,6 | 157,4 ± 84,7 | 0,251 |
| RR-s (mmHg) | 131,2 ± 16,9 | 134,4 ± 18,9 | 0,630 |
| RR-r (mmHg) | 77,3 ± 10,0 | 77 ± 12,5 | 0,816 |
TC (ang. total cholesterol) – cholesterol ca�kowity; LDL (ang. low density lipoprotein) – cholesterol frakcji lipoprotein o niskiej g�sto�ci; HDL (ang. high density lipoprotein) – cholesterol frakcji lipoprotein o wysokiej g�sto�ci; TG – triglicerydy; HbA1c – hemoglobina glikozylowana; RR-s – ci�nienie t�tnicze skurczowe; RR-r – ci�nienie t�tnicze rozkurczowe.
Z�o�ony cel terapeutyczny (docelowe warto�ci w zakresie wszystkich parametr�w) w obu grupach osi�gn�� niski procent chorych. U leczonych doustnymi preparatami wynosi� on 14,3%, a w grupie leczonej insulin� 9,5% (r�nica nieistotna statystycznie).
Dyskusja
Uzyskane wyniki wskazuj� na brak odpowiedniego wyr�wnania cukrzycy typu 2 bez wzgl�du na spos�b leczenia. W grupie pacjent�w przyjmuj�cych insulin� jedynie 2 osoby spe�ni�y wszystkie kryteria wyr�wnania metabolicznego cukrzycy, a w grupie leczonych doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi 5 os�b. Te niezadawalaj�ce wyniki s� zbie�ne z innymi obserwacjami. W badaniu Fabiana i wsp. �aden z pacjent�w nie spe�ni� wszystkich kryteri�w wyr�wnania cukrzycy zalecanych przez PTD (5). Nale�y jednak zauwa�y�, �e �rednie warto�ci ci�nienia t�tniczego i parametr�w gospodarki lipidowej w obu ocenianych w naszym badaniu grupach nieznacznie odbiega�y od zalecanych poziom�w i nie r�ni�y si� mi�dzy grupami. Odsetek os�b osi�gaj�cych docelow� warto�� ci�nienia t�tniczego (< 140/90) wyni�s� w grupie leczonej insulin� 52,2%, a w grupie leczonej doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi 55,6%. Warto�ci te s� znacznie wy�sze od podawanych we wcze�niejszych obserwacjach. W cytowanej powy�ej pracy Fabiana i wsp. kryterium wyr�wnania ci�nienia skurczowego i rozkurczowego spe�nia�o odpowiednio 16,1 i 24,5% chorych. Jeszcze ni�szy stopie� realizacji zalece� PTD w zakresie ci�nienia t�tniczego stwierdzono w programie „Poprawa Kontroli Glikemii”, w kt�rym ci�nienie t�tnicze < 130/80 uzyska�o jedynie 8,7% chorych na cukrzyc� typu 2 (6). Na pewno na lepszy wynik w naszym badaniu mia�o wp�yw podniesienie kryterium normalizacji ci�nienia t�tniczego z obowi�zuj�cych do 2010 roku warto�ci poni�ej 130/80 do zalecanego od 2011 roku poziomu do 140/90. W badaniu NATPOL PLUS przeprowadzonym na reprezentatywnej grupie 3051 os�b dobr� kontrol� ci�nienia t�tniczego, definiowan� jako warto�� skurczowego ci�nienia < 140 mmHg i rozkurczowego ci�nienia < 90 mmHg stwierdzono u 12,5% badanych. �rednie warto�ci ci�nienia t�tniczego w badanej populacji wynosi�y dla ci�nienia skurczowego 136,9 mmHg, dla ci�nienia rozkurczowego 83,7 mmHg (7).
Z ocenianych wska�nik�w gospodarki lipidowej najlepsze wyniki odnotowano dla cholesterolu HDL. �rednie warto�ci tego parametru w obu grupach by�y w zakresie docelowych warto�ci. Kryterium HDL >40 mg/dl w grupie pacjent�w leczonych insulin� stwierdzono u 71,1% badanych, a w grupie leczonej doustnymi lekami hipoglikemizuj�cymi u 77,6%. Te dobre wyniki koreluj� z zaskakuj�co wysokim odsetkiem chorych deklaruj�cych prowadzenie aktywno�ci fizycznej cz�ciej ni� 4 razy w tygodniu. Wysi�ek fizyczny jest uznanym czynnikiem wp�ywaj�cym na st�enie cholesterolu HDL, natomiast wp�yw lek�w hipolipemicznych jest stosunkowo niski (8-9).
Najgorsze wyniki obserwowano dla cholesterolu LDL. Kryterium < 100 mg/dl osi�gn�o w grupie leczonej insulin� 51,4% os�b, a w grupie leczonej doustnie 44,7%. Podobne rezultaty wykazano w programie „Poprawa Kontroli Glikemii”, w kt�rym docelowe st�enie cholesterolu HDL mia�o 71,1% chorych, a cholesterolu LDL jedynie 32,9% pacjent�w (6). Mamy wi�c sytuacj�, gdzie najgorsze wyniki obserwowane s� dla najistotniejszego w rozwoju mia�d�ycy „lipidowego” parametru, dla korygowania kt�rego posiadamy bardzo dobre i skuteczne narz�dzie, jakim s� statyny. By� mo�e pacjenci, kt�rzy nie osi�gn�li zalecanych warto�ci cholesterolu LDL, nie byli leczeni t� grup� lek�w lub otrzymywali j� w zbyt ma�ej dawce? Nad tak� przyczyn� uzyskanych wynik�w nale�y zastanowi� si� w kontek�cie rezultat�w badania POLKARD-SPOK, w kt�rym wykazano, �e w populacji polskiej odsetek pacjent�w przyjmuj�cych statyny w prewencji pierwotnej i wt�rnej wynosi < 40% (10). Zbie�no�� wynik�w obu bada� (oko�o 40% badanych pacjent�w uzyska�o zalecany poziom cholesterolu LDL, w badaniu POLKARD-SPOK analogiczny odsetek chorych by� leczonych statynami) nasuwa mo�liwo�� takiej interpretacji danych. Weryfikacja tej tezy wymaga zebrania informacji na temat dotychczasowego leczenia hipolipemicznego ocenianych pacjent�w. Na pewno jednak nale�y postulowa� zwracanie wi�kszej uwagi na leczenie hiperlipidemii w cukrzycy typu 2 i dobieranie odpowiednio skutecznej dawki leku. Nie mo�na r�wnie� wykluczy�, �e na niezadawalaj�ce wyniki cholesterolu LDL mia�a wp�yw niska znajomo�� zasad diety cukrzycowej i pomimo odmiennej deklaracji niedostateczne jej przestrzeganie, o czym �wiadczy nadmierna masa cia�a charakteryzuj�ca chorych z obu ocenianych grup.
Wyr�wnanie glikemii by�o istotnie gorsze u pacjent�w leczonych insulin�. �rednia warto�� HbA1c wynios�a w tej grupie 8,2%, a jej docelowy poziom < 7,0% osi�gn�o jedynie 33,3% badanych. U chorych leczonych doustnymi lekami hipoglikemizuj�cymi warto�ci te wynosi�y odpowiednio: 7,4 i 54,5% (tab. 3 i 4).
Tabela 4. Odsetek os�b osi�gaj�cych docelowe warto�ci w zakresie HbA1c, lipidogramu i ci�nienia t�tniczego wed�ug zalece� PTD na rok 2011.
| Oceniany parametr (jednostka) | Leczeni lekami doustnymi | Leczeni insulin� | p |
| 1. HbA1c ≤ 7 (%) | 54,5% | 33,3% | 0,040 |
| 2. RR < 140/90 (mmHg) | 55,6% | 52,2% | 0,800 |
| 3. TG < 150 (mg/dl) | 73,1% | 57,1% | 0,108 |
| 4. TC < 175 (mg/dl) | 44,4% | 48,8% | 0,676 |
| 5. Cholesterol LDL < 100 (mg/dl) | 44,7% | 51,4% | 0,545 |
| 6. Cholesterol HDL > 40 (mg/dl) | 77,6% | 71,1% | 0,491 |
| ��cznie wszystkie parametry | 14,3% | 9,5% | 0,604 |
HbA1c – hemoglobina glikozylowana; RR – ci�nienie t�tnicze; TG – triglicerydy; TC – cholesterol ca�kowity; LDL – cholesterol frakcji lipoprotein o niskiej g�sto�ci; HDL – cholesterol frakcji lipoprotein o wysokiej g�sto�ci.
Znamiennie ni�szy odsetek HbA1c obserwowany w grupie leczonej preparatami doustnymi wynika z istotnie kr�tszego czasu trwania choroby w por�wnaniu do os�b leczonych insulin� (6,2 vs. 10,1 lat) i jest zwi�zany z lepiej zachowan� funkcj� wydzielnicz� kom�rek beta we wcze�niejszym stadium cukrzycy (11). Nale�y jednak si� zastanowi�, dlaczego wprowadzenie leczenia insulin� nie przynios�o skutecznej poprawy wyr�wnania glikemii, pomimo �e pacjenci z tej grupy znamiennie cz�ciej deklarowali r�wnie� prowadzenie dok�adniejszej samokontroli. Istotniejszy wp�yw ni� w przypadku gospodarki lipidowej wydaje si� mie� s�aba znajomo�� diety cukrzycowej. Cho� zdecydowana wi�kszo�� badanych z obu grup (oko�o 80%) poda�a, �e przestrzega zasad diety cukrzycowej, to znajomo�� i pos�ugiwanie si� wymiennikami w�glowodanowymi lub szacowanie kaloryczno�ci przyjmowanych posi�k�w potwierdzi� niski odsetek chorych (17-32%) bez wzgl�du na spos�b leczenia cukrzycy. Wysokie warto�ci BMI charakteryzuj�ce pacjent�w obu grup istotnie odbiegaj� od zalecanych przez PTD poziom�w i poddaj� w w�tpliwo�� deklarowane „przestrzeganie diety cukrzycowej”. Uwa�amy jednak, �e g��wn� odpowiedzialno�� za ten stan ponosz� sprawuj�cy opiek� nad chorymi na cukrzyc�, kt�rzy k�ad� zbyt ma�y nacisk na edukacj� i stymulacj� do przestrzegania diety cukrzycowej.
Wnioski
Chorzy na cukrzyc� typu 2 leczeni zar�wno w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej, jak i poradni specjalistycznej nie osi�gaj� pe�nego wyr�wnania metabolicznego. Du�y wp�yw na ten stan wydaj� si� mie� niedostateczna wiedza i brak stosowania zasad diety cukrzycowej. W zakresie farmakoterapii istotnej poprawy wymaga prowadzenie skutecznego leczenia insulin� i lekami hipolipemizuj�cymi (statynami). Pi�miennictwo
1. Shichiri MD, Kishikawa H, Ohkubo Y et al.: Long-term results of the Kumamoto Study on optimal diabetes control in type 2 diabetic patients. Diabetes Care 2000; 23 (suppl 2): B21-B29. 2. United Kingdom Prospective Diabetes Study Group. Intensive blood-glucose control with sulfonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complication in patients with type 2 diabetes. Lancet 1998; 352: 837-848. 3. Stratton IM, Adler AI, Neil HA et al.: Association of glycemia with macrovascular and miconascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. Brit Med J 2000; 321: 404-412. 4. Zalecenia kliniczne dotycz�ce post�powania u chorych na cukrzyc� 2011. Diabet Prakt 2011; 12: suppl A. 5. Fabian W, Majkowska L, Mol�da P, Stefa�ski A: Wyr�wnanie cukrzycy typu 2 u chorych leczonych przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Pol Arch Med Wewn 2006; CXVI, 2: 760-765. 6. Szymborska-Kajanek A, Koblik T, Bandurska-Stankiewicz E et al.: Wyr�wnanie metaboliczne chorych na cukrzyc� typu 2 leczonych w poradniach lekarzy rodzinnych, kierowanych do specjalisty – wst�pne wyniki programu „Poprawa Kontroli Glikemii”. Diabet Prakt 2009; 10: 228-233. 7. Zdrojewski T, Bandosz P, Szpakowski D et al.: Rozpowszechnienie g��wnych czynnik�w ryzyka chor�b uk�adu sercowo-naczyniowego w Polsce. Wyniki badania NATPOL PLUS. Kardiol Pol 2004; 61: 5-26. 8. Pi-Sunyer FX: Exercise and diabetes mellitus. Progress Diabetes 1995; 4: 1-10. 9. Ponikowska I, Chojnowski J, Szczawi�ska I, W�odarczyk K: Wyniki dzia�a� prewencyjnych w cukrzycy typu 2 w modelu terapii uzdrowiskowej. Diabetol Pol 2002; 9: 33-39. 10. Pietrasik A, Starczewska M, Nita K et al.: Standard podstawowej opieki kardiologicznej w zakresie prewencji chor�b uk�adu sercowo-naczyniowego w warunkach ambulatoryjnych – doniesienie wst�pne programu POLKARD-SPOK. Choroby Serca i Naczy� 2004; 1: 1-9. 11. Turner RC, Mann J, Peto R: UK prospective study of therapies of maturity – onset diabetes. JAMA 1999; 281: 2005-2017.
otrzymano/received: 2012-05-22
zaakceptowano/accepted: 2012-07-09
Adres/address:
*Magdalena �wierzy�ska
NZOZ Centrum Medyczne Falck Poradnia Lekarza POZ
ul. Kopernika 18, 76-270 Ustka
tel.: +48 (59) 814-60-11
e-mail: mgswi@wp.pl
|
|
