Rola lekarza pierwszego kontaktu w promocji zdrowia psychicznego i wykrywaniu zaburzeń psychicznych

Zaburzenia psychiczne i ich występowanie na przestrzeni lat ma tendencję wzrostową. Dostępne dane nie odzwierciedlają całkowitej skali problemu, ponieważ dane nie są kompletne ze względu na to, że pacjenci bardzo często nie trafiają do placówek psychiatrycznej służby zdrowia, korzystając bardzo często z porad prywatnych. Główne wnioski dla Polski opublikowane w raporcie PZH z 2008 r. (1) są następujące:

– liczba chorych leczonych po raz pierwszy oraz leczonych ogółem w ambulatoryjnej opiece psychiatrycznej podwoiła się w latach 1997-2004, w latach 2005-2006 nastąpiło lekkie zahamowanie tej wzrostowej tendencji,

– liczba pacjentów leczonych w oddziałach całodobowej opieki zdrowotnej w latach 1997-2006 podwoiła się,

– w oddziałach całodobowej opieki psychiatrycznej głównym rozpoznaniem w grupie mężczyzn były zaburzenia związane z nadużywaniem alkoholu, kobiety były leczone o prawie połowę częściej z powodu zaburzeń nerwicowych i zaburzeń nastroju (1).

Rozpowszechnienie zaburzeń i ich występowanie ma wpływ na pojawienie się określonych społecznych konsekwencji. Z punktu widzenia finansów, na podstawie danych szacunkowych Instytutu Psychiatrii i Neurologii zamieszczonych w Narodowym Programie Zdrowotnym na lata 2007-2015, wynika iż zaburzenia psychiczne mogą generować koszty rzędu 3-4% PKB, są również najczęstszym powodem wypłacania rent inwalidzkich. Inne koszty bezpośrednie związane z zaburzeniami psychicznymi to koszty leczenia, hospitalizacji, koszty badań i leków. Kosztami pośrednimi są natomiast koszty ponoszone w wyniku absencji w pracy, bezrobocia i zabezpieczenia socjalnego. Osoby chore borykają się z szeregiem problemów, poczynając od wykluczenia społecznego po nieefektywnie działający system opieki zdrowotnej. Problem choroby psychicznej, jeśli nie jest to osoba samotna, dotyczy również najbliższego otoczenia osoby chorej. Problemy ze zdrowiem psychicznym osoby najbliższej bardzo często są powodem kryzysów; rodziny mają jednocześnie problem z otrzymaniem wsparcia, są bardzo często pozbawione jakiejkolwiek opieki (2).

Obowiązująca w Polsce ustawa o ochronie zdrowia psychicznego z dnia 19.08.1994 r., za organy odpowiedzialne za organizację ochrony zdrowia uznaje organy administracji rządowej, samorządowej oraz instytucje, które powołane są, aby zajmować się ochroną zdrowia psychicznego. Dopuszczony jest również udział i zaangażowanie stowarzyszeń, organizacji społecznych, fundacji, kościołów. Ustawa określa ochronę zdrowia psychicznego jako działania w zakresie promocji zdrowia psychicznego i zapobiegania zaburzeniom psychicznym, oraz zapewnienie osobom chorym łatwo dostępnej i wszechstronnej opieki zdrowotnej. Zapewnienie również innych form pomocy i opieki, mających na celu ułatwienie funkcjonowania w środowisku społecznym i rodzinie. Zadaniem w ochronie zdrowia psychicznego jest także kształtowanie właściwych postaw w społeczeństwie wobec chorych (tolerancji, życzliwości i zrozumienia wobec choroby) i przeciwdziałanie wykluczeniu społecznemu osób chorych i dyskryminacji (3).

Poza ustawą o ochronie zdrowia psychicznego ogólne regulacje dotyczące funkcjonowania instytucji działających w kręgu ochrony zdrowia psychicznego określają przepisy zawarte w ustawach:

– o zakładach opieki zdrowotnej z dnia 30 sierpnia 1991 roku,

– o zawodzie lekarza i lekarza dentysty z 5 grudnia 1996 roku,

– o pomocy społecznej z 12 marca 2004 roku,

– o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych z 27 sierpnia z 2004 roku (4).

W rozpoznawaniu problemów psychicznych ważną rolę sprawuje lekarz pierwszego kontaktu, ponieważ do niego zgłaszają się pacjenci mający również problemy natury psychologicznej. W gestii lekarzy jest, aby potrafili, mimo krótkiego czasu wizyt, rozpoznać i pokierować dalsze leczenie, zanim problem się pogłębi.

W Polsce w zakresie ochrony i promocji zdrowia psychicznego są organizowane działania zarówno prawnie udokumentowane (Narodowy Program Ochrony Zdrowia na lata 2007-2015 – cel strategiczny nr 4, Narodowy Program Ochrony Zdrowia Psychicznego – 2011-2015), jak również będące inicjatywą organizacji pozarządowych (np. Forum przeciw depresji, Schizofrenia otwórzcie drzwi). W Unii Europejskiej jednym z ważniejszych dokumentów, również traktujących o ochronie zdrowia psychicznego, jest Zielona Księga Komisji Europejskiej oraz Europejski Pakt na rzecz zdrowia i dobrego samopoczucia psychicznego (2, 5-7).

Celem pracy jest przedstawienie działań, jakie są podejmowane w zakresie promocji zdrowia psychicznego oraz poznanie opinii i oczekiwań pacjentów korzystających z wizyt u lekarza pierwszego kontaktu na temat szeroko pojętej opieki nad zdrowiem psychicznym.

Badanie zostało przeprowadzone w czasie od lipca 2010 do stycznia 2011 r. przy wykorzystaniu autorskiego kwestionariusza ankiety.

Pytania zawarte w ankiecie dotyczą: opinii na temat zdrowia psychicznego, korzystania z wizyt u lekarza pierwszego kontaktu, opinii i oczekiwań dotyczących lekarza w zakresie opieki nad zdrowiem psychicznym pacjenta. Kwestionariusz ankiety dotyczącej zdrowia psychicznego składa się z 15 pytań zamkniętych, w tym 3 pytania mają drugą część, doprecyzowującą opowiedź. Pytania zamknięte zawierają od 2 do 5 dystraktorów. W jednym pytaniu jest możliwość udzielania odpowiedzi wielokrotnego wyboru, w pozostałych pytaniach jest poprawna tylko jedna odpowiedź. Kwestionariusz uzupełniony jest o metryczkę.

Wyniki badań zostały wprowadzone do statystycznego programu SPSS Statistics, przy jego wykorzystaniu dane zostały przetworzone i analizowane.

Liczebność grupy wyniosła 154 osoby, korzystające z wizyt u lekarza pierwszego kontaktu. Największy udział w grupie badanych stanowiły osoby między 19 a 30 rokiem życia (55,8%). Grupa wiekowa 31-40 lat i 41-50 – ich liczebność była na zbliżonym poziomie i wspólnie stanowiły 1/4 wszystkich respondentów. Osoby w wieku 51-60 lat stanowiły około 1/10 próby. Najmniejszy udział w badaniu miały osoby po 61 roku życia oraz osoby do 18 roku życia (łącznie stanowili około 1/10 wszystkich osób). Reprezentatywność grupy nie pozawala na wyciągnięcie wniosków na temat ogólnej społeczności, jednakże pozwala na szacunkowe określenie wiedzy i opinii z badanego zakresu.

W opinii 98,7% respondentów zdrowie psychiczne ma wpływ na funkcjonowanie człowieka w życiu codziennym. Pozostała część nie zna bądź nie dostrzega zależności.

Osoby które udzieliły odpowiedzi, iż wpływ zdrowia psychicznego na funkcjonowanie w życiu codziennym istnieje, określiły następujące stopnie zależności: dla prawie połowy (49,4%) respondentów wpływ ten jest znaczący, 37,7% określiło wpływ jako bardzo duży, a pozostała część (11,7%) stopień umiarkowany. Żaden z respondentów nie udzielił odpowiedzi zawartej w kafeterii do określenia stopnia wpływu – „małym”.

W opinii prawie 9/10 respondentów zdrowie psychiczne ma wpływ na zdrowie fizyczne, takiego wpływu nie ma wg niecałych 6% ankietowanych. Pozostała część osób nie wie, czy taki związek istnieje.

W najbliższym otoczeniu prawie 2/3 respondentów nie ma osób, które mają problem ze zdrowiem psychicznym, w najbliższym otoczeniu nieznacznie ponad 1/3 osób są osoby mające problem ze zdrowiem psychicznym.

Wymienić z nazwy przykład zaburzeń psychicznych potrafi około 7/10 osób ankietowanych. Pozostała część osób nie wymieni nazwy zaburzenia psychicznego. Najczęściej podawanymi przykładami były schizofrenia i depresja.

W opinii znacznej przewagi osób ankietowanych (91,6%) zdrowie psychiczne jest tak samo ważne jak zdrowie fizyczne, nieznacznie powyżej jednego procenta nie stawia na równi tych dwoch obszarów zdrowia. Opinię, iż tych pojęć nie należy porównywać, podziela 4,5% badanych. Pozostała grupa (2,6%) osób nie ma zdania w tej kwestii.

W ocenie osób ankietowanych tylko niecałe 2% uważa, że osoby z zaburzeniami psychicznymi nie są odbierane negatywnie przez społeczeństwo. Przeważający udział 92,9% ma opinia że osoby chore są negatywnie odbierane w społeczeństwie.

W opinii 3/5 osób ankietowanych osoby mające problem z zaburzeniami psychicznymi wstydzą się swojego problemu. Przeciwnego zdania jest 1/5 respondentów. Pozostałe osoby nie mają zdania na ten temat i udzieliły odpowiedzi „nie wiem”.

Zaufanie do lekarza pierwszego kontaktu ma 56,5% wszystkich ankietowanych, nie ufa 16,2%, pozostała część 26,6% nie ufa do końca.

W opinii większości ankietowanych (54,5%) lekarz pierwszego kontaktu pozostaje w obowiązku dbania o zdrowie psychiczne pacjentów. Nie ma zdania na ten temat 1/4 ankietowanych, a w opinii 1/5 wszystkich respondentów lekarz nie ma takiego obowiązku.

Prawie połowa (46,8%) respondentów odpowiedziała twierdząco, wyrażając chęć rozmowy z lekarzem pierwszego kontaktu w momencie pojawienia się problemu natury psychicznej. Nie jest zdecydowanych 1/5 ankietowanych, 47 osób (30,5%) nie wyraża takiej potrzeby.

Zdecydowana większość ankietowanych, bo 87%, nigdy nie rozmawiała ze swoim lekarzem pierwszego kontaktu na temat zdrowia psychicznego. Nieznacznie powyżej 1/10 ankietowanych taką rozmowę odbyło.

Okoliczności rozmów z lekarzem pierwszego kontaktu były następujące: 3,2% wśród osób, które miały rozmowę na temat zdrowia psychicznego deklarują, że lekarz rozpoczął sam rozmowę na ten temat, 1,3% – było to samodzielne zgłoszenie się osoby do lekarza z problemem natury psychicznej. Dla pozostałej części respondentów (4,5%) okoliczności tej rozmowy były inne niż wymienione powyżej.

W przypadku problemów psychicznych połowa ankietowanych szukałaby pomocy w placówkach prywatnych. 37% osób ankietowanych zgłosiłoby się do publicznej służby zdrowia. Pomocy nie szukałoby lub szukaliby w innych miejscach niż placówki prywatnej i publicznej służby zdrowia 1/10 respondentów.

Nie cała połowa udzielonych odpowiedzi wskazywała na psychologa jako specjalistę, do którego udałyby się ankietowani w przypadku problemów ze zdrowiem psychicznym. Około 1/3 ankietowanych wybrało psychiatrę, lekarza pierwszego kontaktu wybrało 16%, innego specjalistę – 3,2%.

W opinii przeważającej liczby ankietowanych zdrowie psychiczne jest uważne za składową ogólnego poczucia bycia zdrowym. Potwierdzają odczuwalny i znaczący wpływ zdrowia psychicznego na jakość funkcjonowania w życiu codziennym (tab. 1 i 2). Podobnie rzecz ma się w opinii respondentów na temat zależności pomiędzy stanem zdrowia psychicznego, a fizycznego – 87% widzi możliwość wpływu stanu psychicznego na kondycję fizyczną (tab. 3).

Również większość ankietowanych stawia na równi stan zdrowia psychicznego i fizycznego, co może świadczyć o rozumieniu pojęcia zdrowia w sposób holistyczny (tab. 6).

Na podstawie badań własnych, ale także na przykładzie badań przeprowadzonych dla Instytutu Edukacji Zdrowotnej i Praw Pacjenta z 2008 roku (osoby chore psychicznie w społeczeństwie), stwierdza się, że osoby chore psychicznie są w dalszym ciągu odbierane negatywnie przez społeczeństwo. W przytoczonych badaniach przeanalizowano, w jaki sposób są określane osoby chore. Uzyskane odpowiedzi we wszystkich rozpatrywanych grupach socjo- demograficznych w przeważającej części są określeniami negatywnymi. Zdecydowaną mniejszość stanowią opinie pozytywne lub neutralne. W podziale na grupy socjo- demograficzne, negatywne opinie i określenia na temat chorych psychicznie spotyka się wśród osób o niższym wykształceniu i dochodach (8) (tab. 7, 8).

Niezmiennym zjawiskiem, jakie zostało przedstawione w badaniach, a również potwierdzone w badaniach własnych, jest wyrażane przekonanie, iż choroba psychiczna jest powodem do jej ukrywania i jest przyczyną towarzyszenia poczucia wstydu u osób chorych (tab. 7, 8).

Zjawisko wykluczenia społecznego osób chorych jest kwestią istotną w wielu wymiarach, ale najważniejszym jest ten, że negatywne nastawienie społeczeństwa utrudnia proces zdrowienia (opinia psychiatrów) i ponownej adaptacji chorego. Osoby cierpiące mają kolejną przeszkodę, na drodze ku zdrowieniu naruszającą ich godność.

Uzyskane wyniki badań ukazują kolejny problem związany ochroną zdrowia psychicznego, mianowicie rola lekarza pierwszego kontaktu. W opinii respondentów ponad połowa ankietowanych uważa, że lekarz POZ ma obowiązek zajmowania się zdrowiem psychicznym (tab. 10), również prawie połowa respondentów chciałaby w przypadku pojawienia się problemów ze zdrowiem psychicznym móc rozmawiać na ten temat z lekarzem pierwszego kontaktu (tab. 11), przy czym większość respondentów darzy zaufaniem swojego lekarza (tab. 9). Z drugiej strony tylko niecała 1/5 respondentów miała okazję rozmawiać na temat zdrowia psychicznego z lekarzem (tab. 12) i tylko w 5 przypadkach lekarz sam rozpoczął taką rozmowę (tab. 13). W artykule A. Araszkiewicza „Zaburzenia depresyjne i lękowe w podstawowej opiece zdrowotnej – rozpowszechnienie i diagnostyka” zostaje także poruszona kwestia uczestnictwa lekarza pierwszego kontaktu w opiece nad zdrowiem psychicznym (9). Wg Araszkiewicza od 20 do 33% pacjentów korzystających z podstawowych świadczeń to pacjenci z problemami dotyczącymi zdrowia psychicznego. Rozpoznawalność i diagnoza zaburzeń psychicznych przez lekarzy POZ jest na poziomie 2,5-4,9% wszystkich osób zgłaszających się po pomoc (9).

Potwierdza się więc istotna rola lekarza pierwszego kontaktu w opiece nad zdrowiem psychicznym pacjentów. Konieczne jest podjęcie szeregu działań usprawniających organizację opieki na jej podstawowym poziomie, a także przygotowanie bądź stworzenie dobrego narzędzia dla lekarzy pierwszego kontaktu umożliwiającego, ze względu na ograniczoność czasu poświęcanego dla jednego pacjenta, szybką orientację w problemach zdrowotnych uskarżających się na zdrowie psychiczne. Istotne jest również, aby lekarze POZ byli bardziej wyczuleni na to, że pacjenci zgłaszający się z problemami najczęściej somatycznymi, mogą wykazywać objawy zaburzeń psychicznych. Pozwoliłoby to na uniknięcie kosztów związanych z niecelową diagnostyką pacjenta (9).

W kontekście powyższego, dużego znaczenia nabiera fakt, iż w razie problemów psychicznych respondenci szukaliby pomocy właśnie u lekarza (zarówno w placówkach publicznych, jak i niepublicznych) (tab. 14). Lekarz pierwszego kontaktu, z racji swoich obowiązków byłby najpewniej pierwszym, do którego trafiłby pacjent.

Istotną kwestią, która utrudnia diagnostykę i dalsze leczenie pacjentów, szczególnie w wiejskich gminach, małych miejscowościach, jest to, że lekarz nie ma gdzie skierować pacjenta, tak aby zajął się nim lekarz psychiatra, psychoterapeuta.

Wyniki badań własnych potwierdziły, że osoby w momencie pojawienia się problemu ze zdrowiem psychicznym wybrałyby opiekę prywatną oraz specjalistę jakim jest psycholog. Możliwe, iż jest to wynikiem po pierwsze, organizacji podstawowej opieki zdrowotnej oraz tego, że diagnostyka jest tam utrudniona. Kolejną kwestią mająca wpływ na wybór prywatnej służby zdrowia jest odczuwalna większa anonimowość, bo ma również miejsce takie zjawisko jak szukanie pomocy przez osoby jej potrzebujące poza miejscem zamieszkania. Wybór specjalisty jakim jest psycholog wiąże się ze schematem i lękiem przed wizytą u lekarza psychiatry, jako że osoby korzystające z wizyt u psychiatry zaczną być etykietowane w negatywny sposób, określający osoby mające problemy ze zdrowiem psychicznym (tab. 15). W badaniach na temat „Polacy o niepokojach, zagrożeniach i oczekiwaniach dotyczących zdrowia psychicznego”, przeprowadzonych na zlecenie Instytutu Edukacji Zdrowotnej i Praw Pacjenta w 2008 roku, odpowiedź na bardzo zbliżone pytanie dotyczące tego, gdzie respondent udałby się po pomoc, w przypadku gdy bliska osoba zachorowałaby psychicznie można uznać za zbieżną z wynikami niniejszego badania. Najczęstszą odpowiedzią jest lekarz psychiatra, kolejną lekarz, osoba z rodziny i psycholog. W rozróżnieniu na grupy socjodemograficzne, wizyty u psychiatry preferują osoby o wyższym wykształceniu, jak wynika z badań osoby młode i mniej zamożne oraz z mniejszych miejscowości, są nastawione na szukanie pomocy wśród najbliższych lub u lekarza POZ (10).

Uzyskane wyniki badań własnych, jak również wyniki badań wyżej przytoczonych, na tym samym zbliżonym poziomie 35% pozytywnych odpowiedzi ankietowanych, przedstawiają to, że mieli w swoim najbliższym otoczeniu kontakt z osobą mającą problemy związane ze zdrowiem psychicznym (tab. 4). W przytoczonych badaniach zostały podkreślone dwie istotne kwestie, mianowicie brak kontaktu z osobami chorymi może spowodować większą podatność na przyjęcie negatywnych opinii i stereotypów, funkcjonujących nadal w naszym społeczeństwie (10). Podkreślony zostaje także fakt, iż dużą rolę w kształtowaniu opinii i postrzegania problemów zdrowia psychicznego odgrywają media. Ten fakt potwierdza się niejako w odpowiedzi na pytanie zadane w badaniu własnym dotyczącym podania z nazwy przykładu choroby psychicznej. Najczęściej wymienianą nazwą jest depresja i schizofrenia. W mojej opinii ma to związek z prowadzonymi kampaniami społecznymi oraz ich nagłośnieniem w mediach (tab. 5).

Problematykę związaną ze zdrowiem psychicznym, promocją zdrowia psychicznego i zaznaczeniem roli lekarza pierwszego kontaktu, uważam za jedno z kluczowych zagadnień zdrowia publicznego. Analiza statystyk obrazujących skalę problemu wskazuje, iż trend będzie mieć tendencję wzrostową.

Pierwszy wniosek nasuwający się po analizie udzielonych odpowiedzi, to że osoby chore psychiczne mogą czuć się wykluczone społecznie i wciąż funkcjonują stereotypy związane z zaburzeniami, ponieważ na odpowiedź na pytanie: Czy osoby chore psychicznie mogą być negatywnie odbierane przez społeczeństwo, aż 90% respondentów udzieliło odpowiedzi twierdzącej. Również przewaga odpowiedzi twierdzących pojawiła się w pytaniu na temat wstydu, jaki towarzyszy choremu. Istotne jest, że tylko nieznaczna część ankietowanych ma w swoim otoczeniu osobę z problemami zaburzeń psychicznych, przez co staje się prawdopodobne, że rozumienie problematyki zaburzeń psychicznych jest wciąż na niskim poziomie.

Rola lekarza pierwszego kontaktu w promocji zdrowia psychicznego, a także wykrywaniu zaburzeń psychicznych jest obecnie niewielka. Do takiego wniosku skłania bardzo mały udział w odpowiedziach osób, które rozmawiały z lekarzem pierwszego kontaktu na temat zdrowia psychicznego. Istnieje też szansa na to, że ten udział mógłby się zwiększyć, ponieważ w opinii respondentów lekarz pierwszego kontaktu ma obowiązek dbać również o zdrowie psychiczne. W przypadku pojawienia się problemu ze zdrowiem psychicznym ankietowany w większości chciałby móc porozmawiać z lekarzem na ten temat, ponieważ również większość osób darzy swojego lekarza zaufaniem. Zaufanie jest podstawą do tego, aby pacjent mógł się otworzyć, a lekarz mógł uzyskać prawdziwe i niezbędne informacje, aby postawić dobrą diagnozę.

Kampanie społeczne prowadzone przez różne organizacje mają widoczny oddźwięk w odpowiedziach osób badanych, ponieważ osoby, które deklarowały możliwość wymienienia z nazwy zaburzenia psychicznego, w większości podawały schizofrenię i depresję. Na temat problemu depresji i schizofrenii, zostały przeprowadzone nagłośnione medialnie kampanie (np. Forum przeciwko depresji, Schizofrenia otwórzcie drzwi). Dalsze kampanie w tematyce zdrowia psychicznego są jak najbardziej uzasadnione, ponieważ przybliżają problem, uświadamiają i oswajają z daną jednostką chorobową. Uważam, że konsekwentne prowadzenie kampanii może pozytywnie wpłynąć na obecne zjawiska stygmatyzacji chorych psychicznie i ich wykluczenia społecznego.