Praktyczne zastosowanie kwasów organicznych w regulacji zaburzeń wydzielania żołądkowego u pacjentów z chorobami górnego odcinka przewodu pokarmowego – badanie obserwacyjne

Wiele chorób i stanów klinicznych może być przyczyną zaburzeń funkcjonowania żołądka. Czynniki bakteryjne i grzybicze w przebiegu zakażeń żołądkowo-jelitowych prowadzą do ostrych lub przewlekłych stanów zapalnych błony śluzowej żołądka, przewlekłej choroby wrzodowej lub ostrego wrzodu trawiennego, z jego powikłaniami w postaci perforacji ściany żołądka, krwotoku lub zanikowego zapalenia błony śluzowej żołądka. To ostatnie niesie ze sobą niebezpieczne konsekwencje w postaci ryzyka nowotworzenia w obrębie ściany żołądka. Przez prawidłową czynność żołądka należy rozumieć zachowaną fizjologiczną motorykę i właściwą czynność wydzielniczą. Sok żołądkowy jest mieszaniną dwóch komponentów: kwaśnego okładzinowego i alkalicznego, nieokładzinowego. Tylko taka mieszanina, o zachowanych właściwych proporcjach pozwala na prawidłowy przebieg procesów trawienia i wchłaniania w żołądku. Kwaśność soku żołądkowego zapewnia także integralność bariery żołądkowej i uaktywnia enzymy trawienne, głównie pepsynogen, uwalniany z komórek głównych gruczołów żołądkowych. W praktyce chirurgicznej znane są przypadki pacjentów operowanych z powodu perforacji przewodu pokarmowego, gdzie jedyną uchwytną przyczyną tego poważnego powikłania było zakażenie bakteryjne lub grzybicze błony śluzowej żołądka.

W ostatnich latach do powszechnego użytku weszły preparaty z grupy inhibitorów pompy protonowej. Poza niekwestionowanymi korzyściami związanymi ze stosowaniem tych preparatów w leczeniu choroby wrzodowej, co zrewolucjonizowało podejście lecznicze, spychając chirurgię na dalsze tory i rezerwując ją tylko dla wybranej, nielicznej grupy pacjentów z powikłaniami, obserwuje się szereg niekorzystnych działań związanych z przewlekłym ich stosowaniem. Do potencjalnych działań niepożądanych inhibitorów pompy protonowej zaliczyć należy bakteryjne zapalenie żołądka i jelit, w tym wywołane przez Clostridium difficile, dyskinezę pęcherzyka żółciowego związaną z nadmiernym skurczem zwieracza Oddiego czy potencjalnie najgroźniejsze w skutkach procesy karcinogenezy w obrębie przewodu pokarmowego. Potencjalne nowotworzenie związane jest z jatrogenną hipergastrynemią, która powoduje: hiperplazję i dysplazję komórek ECL (enterochromaffin-like cells) oraz przyspieszenie rozwoju zanikowego zapalenia żołądka (1). Badania przeprowadzone w Danii w grupie 114 pacjentów z achlorhydrią wykazały od 4 do 6 razy częstsze występowanie raka niż można by oczekiwać w oparciu o dane z Danish Cancer Registry (2). Do innych potencjalnych, choć w pierwszej reakcji zaskakujących powikłań przewlekłego stosowania inhibitorów pompy protonowej należy zaliczyć: pozaszpitalne zapalenie płuc, śródmiąższowe zapalenie nerek czy złamanie kości udowej. To ostatnie wynika najprawdopodobniej z gorszego wchłaniania wapnia i zaburzeń metabolizmu kości. Niezależnie od dalszych badań, już na tym etapie trzeba stwierdzić, że należy unikać bezkrytycznego i beztroskiego stosowania inhibitorów pompy protonowej, zwłaszcza w sposób przewlekły. Jest to tym bardziej istotne, że wskazań do ich stosowania przybywa, wziąwszy choćby pod uwagę zalecenia amerykańskich towarzystw kardiologicznych – American College of Cardiology, Foundation (ACCF) i American Heart Association (AHA) oraz American College of Gastroenterology (ACG), mające zmniejszyć ryzyko powikłań żołądkowo-jelitowych w grupie chorych leczonych przeciwpłytkowo. Zalecenia te zostały przyjęte także przez konsensus polskiej grupy roboczej powołanej przez konsultantów krajowych w dziedzinie chorób wewnętrznych, gastroenterologii i kardiologii (3). Zalecenia te poszerzają jeszcze i tak bardzo dużą grupę pacjentów przewlekle przyjmujących inhibitory pompy protonowej.

Inną grupą pacjentów, z pogranicza gastroenterologii i chirurgii ogólnej, u których niewątpliwym czynnikiem odpowiedzialnym za objawy jest niedokwaśność lub bezkwaśność, są: zarzucanie dwunastniczo-żołądkowe, stany po wycięciu pęcherzyka żółciowego (kiedy jest zwiększone ryzyko refluksu alkalicznego), paliatywne postępowanie w nieoperacyjnych nowotworach żołądka, nieswoiste choroby zapalne jelit oraz przewlekłe zapalenie trzustki.

Udział w jatrogennym generowaniu achlorhydrii mają także chirurdzy, wykonując zabiegi resekcyjne i zespolenia omijające w górnym piętrze przewodu pokarmowego. Tutaj podobnie, poza znanymi od lat wskazaniami, takimi jak rak żołądka, pojawiają się nowe, a wśród nich operacyjne leczenie patologicznej otyłości. Ta ostatnia jest epidemią XXI wieku.

Biorąc wszystkie powyższe pod uwagę, a dodatkowo zdając sobie sprawę z powszechności problemu obniżonego wydzielania kwasu solnego w żołądku związanego z stosowaniem złej diety, alkoholizmem generującym liczne niedobory, a przede wszystkim nieuchronnym procesem starzenia się, co samo w sobie prowadzi do spadku wydolności produkcyjnej komórek błony śluzowej żołądka, należy stwierdzić, że problem niedokwaśności jest o tyle niedoceniany, co bardzo powszechny.

Szczęśliwie na pomoc problemom związanym ze spadkiem kwaśności w świetle żołądka przychodzi natura. Okazuje się, że szereg roślin zawiera w swoim składzie dobroczynne kwasy organiczne, jak kwas fumarowy, cytrynowy, jabłkowy czy sorbowy, których spożywanie korzystnie i łagodnie obniża pH w świetle żołądka. Należą do nich niektóre owoce, warzywa i ich przetwory, jak: cytryny, rabarbar, jagody, dzika róża, figi, śliwki, jabłka i ocet jabłkowy, a także żurawina i jarzębina. Szczególnie te ostatnie, choć niechętnie jedzone przez pacjentów, zawierają unikalną mieszaninę wymienionych wcześniej kwasów organicznych.

Praca ma na celu zaprezentować doświadczenia własne z zastosowaniem naturalnych źródeł kwasów organicznych u osób, u których z różnych powodów obniżona była kwaśność w świetle żołądka.

W trakcie obserwacji pacjentów leczonych w przychodni przyklinicznej Kliniki Chirurgii Ogólnej i Przewodu Pokarmowego w Warszawie w latach 2000-2008 wyselekcjonowano grupę 30 pacjentów, którzy prezentowali trudno leczącą się niedokwaśność w świetle żołądka związaną:

a) u 15 osób z przewlekłym zapaleniem trzustki,

b) u 8 pacjentów z potwierdzonym endoskopowo refluksem żółciowym, którego objawy nie ustępowały w przebiegu typowego leczenia lekami propulsywnymi,

c) u 7 pacjentów przyjmujących przewlekle PPI z powodu przewlekle występujących objawów dyspepsji.

U wszystkich 30 osób zaproponowano radykalną modyfikację diety, polegającą na wprowadzeniu szeregu produktów bogatych w najważniejsze kwasy organiczne: cytrynowy, jabłkowy, fumarowy, szczawiowy, askorbinowy, sorbowy i kwas masłowy. Pacjentom zalecono spożywanie dziennie: co najmniej kilku cytryn (nawet do 20/dziennie) i jabłek, picie soku śliwkowo-figowego (2-3 łyżki/dziennie) oraz spożywanie żurawiny i jarzębiny (w postaci herbatki lub powideł).

Obserwację prowadzono w odstępach trzymiesięcznych, odpowiednio trzy, sześć i dziewięć miesięcy od rozpoczęcia diety. Oceniano parametry, które jednocześnie stanowiły główne manifestacje kliniczne dla poszczególnych grup, odpowiednio:

a) w grupie z przewlekłym zapaleniem trzustki: łaknienie i przewlekły ból w skali od 1-5,

b) w grupie z refluksem żółciowym – ból w nadbrzuszu i obraz endoskopowy,

c) w grupie osób przewlekle przyjmujących inhibitory pompy protonowej – ilość zapaleń jelit i zakażeń bakteryjnych oraz nasilenie dolegliwości dyspeptycznych.

Większość pacjentów raportowała skuteczność zaleconego postępowania dietetycznego, co spowodowało, że mimo uciążliwości terapii kontynuowali dietę.

U 15 pacjentów z przewlekłym zapaleniem trzustki – obserwowano poprawę łaknienia i zmniejszenie nasilenia przewlekłego bólu o średnio 2 punkty.

U 8 pacjentów z refluksem żółciowym stwierdzono zmniejszenie nasilenia dolegliwości w postaci zgagi, nudności i bólu w nadbrzuszu – o 1-3 punktów oraz poprawę obrazu endoskopowego.

U 7 pacjentów przewlekle przyjmujących PPI obserwowano zmniejszenie nasilenia dolegliwości o 2-4 punktów i częstości infekcji żołądkowo-jelitowych.

W podsumowaniu obserwacji własnych należy stwierdzić, że we wszystkich przypadkach zastosowania diety bogatej we wspomniane owoce i warzywa obserwowano bardzo korzystne efekty w postaci częstszego odczuwania głodu i poprawy stanu odżywienia pacjentów.

Z fizjologii człowieka wiadomo, że kwasy organiczne działają troficznie na nabłonek żołądkowy i jelitowy w aspekcie regulacji wydzielania, apoptozy, odnowy i regeneracji. Odgrywają rolę w utrzymaniu prawidłowego pH w świetle przewodu pokarmowego, chroniąc głębsze warstwy żołądka i jelita przed szkodliwym działaniem patogennych drobnoustrojów. Kwasy organiczne są substratami głównych cykli metabolicznych w organizmie i pełnią rolę naturalnych antyoksydantów. Dostarczają komórkom nabłonka przewodu pokarmowego niezbędnej energii do prawidłowego funkcjonowania. W żołądku mechanizm ten pomaga utrzymać prawidłowe wydzielanie kwasu solnego, wydzielanie pepsyny dla trawienia żołądkowego, zapewnia integralność błon komórkowych i bariery śluzowej w przewodzie pokarmowym. Mimo tych oczywistych faktów, codzienna dieta większości ludzi jest uboga w owoce i warzywa zawierające większą ilość tych dobroczynnych kwasów. Autor artykułu zdaje sobie sprawę, że proponowane przez niego modyfikacje diety były uciążliwe dla pacjentów. Niestety, w chwili obecnej brak jest na rynku preparatów, które umożliwiłyby łatwiejsze dostarczenie do światła przewodu pokarmowego wystarczających ilości kwasów organicznych.

W obecnej sytuacji należy dążyć do tego, aby maksymalnie zmniejszać ryzyko jatrogennego rozwoju niedokwaśności przez racjonalizację postępowania leczniczego. Dobrym przykładem niech ponownie będzie stosowanie inhibitorów pompy protonowej. Często stosowane są one u pacjentów z chorobą refleksową żołądkowo-przełykową przewlekle, przez wiele lat, mimo, że wiadomo, iż nawet u 40% z nich takie postępowanie nie przynosi oczekiwanych efektów (4, 5, 6). Z drugiej strony wiadomo, że w wielu przypadkach przyjmowanie inhibitorów pompy protonowej „na żądanie”, w momencie nasilenia dolegliwości, przynosi porównywalne efekty (7). Zatem czy nie nazbyt często lekarze zapominają o tym, że każde leczenie jest bronią obosieczną, która może zaatakować pacjenta z najmniej oczekiwanej strony?

Pytanie, jakie należy postawić to nie czy, ale na jak długo przyjmowane wraz z owocami i warzywami kwasy organiczne zwiększają kwaśność w świetle żołądka, niwelując objawy niedokwaśności, zamykając wrota dla niekontrolowanego wnikania patogennych drobnoustrojów i zmniejszając ryzyko nowotworzenia w żołądku. Z klinicznego punktu widzenia za wszelką cenę dążyć należy do maksymalnego wydłużenia tego czasu, być może przez przemysłowe tworzenie preparatów złożonych z wielu kwasów organicznych w odpowiednich ilościach i proporcjach.

Nadszedł czas, aby w kontrolowanych, prospektywnych badaniach potwierdzić skuteczność kliniczną kwasów organicznych podawanych w zmodyfikowanej diecie.