Komunikacja interpersonalna w opiece medycznej**

Czy można leczyć lub pielęgnować chorego bez nawiązania z nim choćby częściowego kontaktu? Patrząc na ten temat z szerszej perspektywy, jest rzeczą oczywistą, iż odpowiedź brzmieć musi negatywnie. Nie da się bowiem skutecznie prowadzić leczenia ani pielęgnacji osoby, która nie wyraża zgody na leczenie, ani też nie współpracuje z leczącym.

Współpraca, podobnie jak zgoda na nią, łączy się bezpośrednio z procesem komunikacji interpersonalnej. Jest to proces, w skład którego wchodzi zarówno wymiana informacji, jak i towarzyszących temu uczuć. Zgodnie z teorią symbolicznego interakcjonizmu (1, 2) wymiana informacji odbywa się za pośrednictwem znaków (symboli), którymi mogą być zarówno słowa, jak i tzw. „mowa ciała”, do której zaliczamy gesty, mimikę, ton głosu, postawę, ubiór, uczesanie, stosowane kosmetyki oraz liczne szczegóły zachowania i wyglądu. Bardzo ważne jest to, że ten sam symbol, a więc to samo słowo lub gest, może łączyć się w umysłach odbiorców z całkowicie odmiennym znaczeniem. Stąd bierze się podstawowe źródło nieporozumień pomiędzy ludźmi. Ważniejsze od intencji, jakie ma nadawca wiadomości, jest bowiem znaczenie, jakie nadają jego słowom lub zachowaniom odbiorcy. Znaczenie to może znacznie różnić się od tego, co nadawca wiadomości pragnął wyrazić. Być może stąd wzięło się porzekadło mówiące, iż: „dobrymi intencjami piekło jest wybrukowane”. Dlatego konieczne jest zwracanie uwagi na to, jak naszą wypowiedź zrozumiał odbiorca, a to wymaga włączenia go w jakiś sposób do rozmowy. Ponadto dobry rozmówca stara się wczuć w to, co myśli i czuje jego słuchacz, a im bardziej mu się to udaje, tym lepiej potrafi się z nim porozumieć.

W praktyce, wspomniane tu otwarcie się na problemy i sytuację pacjenta, wcale nie jest łatwe. Nie zmienia to jednak faktu, że bez względu na to, czy chcemy, czy też nie, komunikacja pozostaje ważnym elementem zawodowej działalności lekarzy i pielęgniarek, a empatia i umiejętność słuchania nieraz decyduje o możliwości nawiązania dobrego kontaktu.

Z badań prowadzonych przez psychologów wynika, że około 75% diagnozy lekarskiej to przede wszystkim informacje pochodzące z procesu komunikacji interpersonalnej przebiegającej w formie wywiadu z pacjentem (3). Co więcej, pacjenci, którzy są zadowoleni z przebiegu swej komunikacji z personelem medycznym, wyżej oceniają całość otrzymanego leczenia, są bardziej zadowoleni z opieki i uzyskują lepsze efekty w terapii. Z drugiej strony, jak się okazuje, większość skarg pacjentów kierowanych do rzeczników praw pacjenta, mogących znaleźć także swój wyraz w walce o odszkodowanie, wynika bardziej ze złej komunikacji z lekarzem niż z błędów natury czysto medycznej (4). Według niektórych badaczy (5), około 50% pacjentów opuszcza gabinet lekarza mając mgliste poczucie, co do tego jak powinni dalej postępować, a podobny odsetek nie stosuje się wcale do zaleceń lekarskich.

W Polsce, w szeroko zakrojonych badaniach (6), stwierdzono, że wprawdzie w przypadku zaleceń lekarskich związanych bezpośrednio z leczeniem, od 60% do 90% pacjentów stosuje się do nich, to jednak zalecenia dotyczące stylu życia są uwzględniane (podobnie jak wynika to z badań amerykańskich) zaledwie przez około 50% pacjentów. Biorąc pod uwagę, że to, czy pacjent zastosuje się do zaleceń, czy też nie, zależy w bardzo dużym stopniu od jakości prowadzonej z nim komunikacji, jej znaczenie rysuje się bardzo wyraźnie.

Pomimo że w przedstawionej tu ogólnej perspektywie znaczenie dobrej komunikacji z pacjentem wydaje się oczywiste, to jednak szczegółowe rozwinięcie tego tematu, a zwłaszcza podanie jasnych wskazówek dotyczących prowadzenia jej w konkretnym przypadku, przysparza znacznych trudności.

Zasadniczym problemem komunikacji interpersonalnej z pacjentem, poza wspomnianą już kwestią indywidualnej interpretacji odbieranych sygnałów, jest to, że odbywa się ona w żywej i dynamicznie zmieniającej się sytuacji, zależąc od bardzo wielu, trudnych do wyłowienia w danym momencie czynników, a w tym od cech osobowości pacjentów, ich oczekiwań i aktualnych emocji, rodzaju i zaawansowania choroby, a także od metod leczenia i stopnia ich inwazyjności, a nawet od momentu podjęcia rozmowy. Jest to więc proces wymagający elastycznego dostosowania się do sytuacji i towarzyszących jej okoliczności, a więc reguły jego przebiegu także muszą być elastyczne. Nie można zatem podać jednej jedynej recepty na skuteczną komunikację, pasującej do każdej sytuacji. Niemniej jednak można wskazać na pewne ogólne reguły, które należy dopasować do konkretnego przypadku.

Uściślając powyższe uwagi, należy podkreślić, że kontakt, a więc i komunikacja z pacjentem, obejmuje zawsze, choć w zależności od sytuacji w różnej proporcji, dwie zasadnicze płaszczyzny. Jedna z nich to płaszczyzna obiektywno-przedmiotowa, obejmująca charakter choroby i metody podjętego leczenia, a druga niemniej ważna, to płaszczyzna subiektywno-podmiotowa, związana bardziej z oczekiwaniami, myślami i uczuciami pacjenta, a także z myślami i uczuciami opiekującego się nim lekarza i pielęgniarki (7). Trzeba ponadto pamiętać, że dobra komunikacja jest procesem interakcyjnym, a więc obejmującym i angażującym obie strony kontaktu.

Efektywna komunikacja ma miejsce zwłaszcza tam, gdzie w kontakcie pojawiają się w sposób dostosowany do potrzeb wynikających z sytuacji obie zarysowane wcześniej płaszczyzny: obiektywna i subiektywna. W praktyce często pojawia się tylko jedna z nich, podobnie jak w przypadku rysunku prezentowanego na rycinie 1.

Na rycinie możemy zobaczyć albo starą kobietę, albo młodą. Bardzo trudno jest jednocześnie uchwycić oba te obrazy, choć w rzeczywistości istnieją one przecież cały czas w polu widzenia. Podobnie jest w naszych kontaktach – widzimy jedną perspektywę i bardzo trudno nam dostrzec inną. Np. lekarze i pielęgniarki często są skłonni sprowadzać osobę chorego do chorego narządu czy zmiany wymagającej naprawy lub usunięcia. Z kolei psycholodzy często koncentrują się zbytnio na przeżyciach i oczekiwaniach pacjenta. Chcąc komunikować się z pacjentem skutecznie i profesjonalnie, powinniśmy widzieć oba te uzupełniające się aspekty dobrego kontaktu. Musimy pamiętać o tym, co należy zrobić z ciałem pacjenta, ale nie możemy zapominać o tym, co w związku ze swym stanem, leczeniem i podejmowanymi działaniami, myśli i czuje jego właściciel.

Komunikacja z pacjentem na bloku operacyjnym ma bardzo specyficzną cechę. Jest nią ograniczenie podmiotowej strony kontaktu na rzecz płaszczyzny przedmiotowej, związanej z koncentracją na stanie funkcjonowania biologicznego organizmu. Pacjent jest do zabiegu usypiany, częściowo zasłaniany – odsłonięte zostaje wyłącznie pole operacyjne. W czasie zabiegu wygasza się osobiste i emocjonalne skojarzenia, które mogłyby zaburzać precyzyjne działania chirurga oraz instrumentariuszek. A jednocześnie, nie da się do końca wyłączyć poczucia, że poddawane fizycznym zabiegom ciało, wciąż ma swego właściciela, nawet jeśli jego świadomość jest aktualnie uśpiona. Ponadto kontakt w chwili operacji sprowadzony niemal wyłącznie do jednego przedmiotowego poziomu będzie miał przecież ciąg dalszy w przyszłości, kiedy chory wreszcie wybudzi się z narkozy, podobnie jak był poprzedzony etapem wcześniejszym, kiedy był on przygotowywany do zabiegu i wieziony na blok operacyjny.

Chciałabym przytoczyć w tym miejscu opis komunikacji pielęgniarki anestezjologicznej z pacjentem, który dobrze ilustruje omawiany temat. Pielęgniarka ta opisuje pewną konkretną sytuację: „ Pracuję na sali operacyjnej oddziału ginekologiczno-położniczego. Pacjentka trafiając na salę operacyjną, widzi pielęgniarki przebrane w fartuchy, maski i rękawiczki, widoczne są dla niej tylko oczy. Komunikacja werbalna jest minimalna, dotyczy suchej informacji na temat tego, co w danym momencie będzie wykonywane przy niej jako przygotowanie do znieczulenia i operacji. Wykonujemy te czynności szybko, nieraz mechanicznie, a cała uwaga skierowana jest na to, by zrobić to dobrze, szybko i co najważniejsze, żeby się nie pomylić.

Zawsze staram się, gdy już pacjentka leży taka bezradna, zdana tylko na pielęgniarkę i lekarza, gestem, słowem podtrzymać ją, choć nieco na duchu. Parę słów, że obudzi się po operacji i nie będzie z tym żadnych problemów. Nie wymaga to z mojej strony szczególnie dużego wysiłku. Są to też proste gesty, jak przytrzymanie za rękę, położenie rąk na twarzy pacjentki, żeby jej twarz nie drżała i żeby nie pojawił się grymas płaczu czy nawet mój uśmiech widoczny poprzez wyraz moich oczu. Tak też było z pacjentką Barbarą K., kobietą w wieku 48 lat, która została zakwalifikowana do zabiegu operacyjnego polegającego na usunięciu macicy z przydatkami. Przygotowania do operacji odbywały się w sposób rutynowy. Pacjentka została podłączona do aparatury medycznej, żyła była zabezpieczona i podłączona została kroplówka. Ja i moja koleżanka instrumentariuszka, czekałyśmy na lekarzy. Chwilę rozmawiałam z pacjentką, trzymając swoje ręce przy jej głowie, mówiąc że za chwilę będzie spała i nic nie będzie czuła, żadnego bólu, a po skończonej operacji obudzimy ją, jak z długiego, spokojnego snu i żeby miała same pozytywne myśli. Po chwili na salę wszedł anestezjolog i rozpoczął usypianie pacjentki, a zespół operacyjny rozpoczął zabieg. Operacja przebiegła bez komplikacji i pacjentka została przekazana na salę wybudzeń pod opiekę pielęgniarki.

Po paru dniach, gdy pełniłam swój kolejny dyżur do pokoju socjalnego pielęgniarek z sali operacyjnej weszła koleżanka i poprosiła, żebym wyszła na korytarz, bo jestem proszona przez jakąś pacjentkę z oddziału ginekologicznego. Pacjentka wymieniła moje imię i nazwisko koleżance. Było dla mnie wielkim zdziwieniem, skąd ta osoba zna moje dane osobowe. Wyszłam, lecz w głowie miałam chaotyczne myśli. Czy to jakaś skarga na mnie, że coś źle zrobiłam czy popełniłam jakiś błąd? Na korytarzu zobaczyłam pacjentkę w różowym szlafroku, która uśmiechała się do mnie. W pierwszym momencie nie rozpoznałam jej, dopiero kiedy przedstawiła się, wówczas skojarzyłam sobie nazwisko i jaka to była operacja. Obok pacjentki stała młoda dziewczyna w wieku 17-18 lat i również uśmiechała się do mnie. Moje zaskoczenie było dla nich widoczne, bo pierwsze słowa, jakie ta młoda panna do mnie powiedziała, to żebym się nie denerwowała, bo one przyszły mi podziękować za dobrą opiekę podczas operacji. Pacjentka powiedziała, że te kilka słów otuchy i ciepły gest, jaki jej okazałam – był jak balsam na jej rozdartą duszę. Opowiedziała w kilku zdaniach, co przeżywała przed tą operacją, jak była przygnębiona i jak nie umiała sobie z tym poradzić, chociaż personel oddziału i rodzina bardzo starali się ją pocieszyć. Powiedziała, że dla niej największym przeżyciem tego dnia było położenie się na stole operacyjnym i to, że ją jeszcze do tego stołu przymocowałam. W tym jednym momencie chciała wręcz uciec z sali. Trwało to dla niej długi czas, chociaż dla nas był to tylko ułamek sekundy, i wtedy dotarł do niej mój głos. Moje słowa, że się obudzi, a wcześniej będzie miała dobre sny, co jakoś złagodziło jej strach. Najmilej jednak wspomina mój gest, kiedy położyłam swoje ręce na jej twarzy i czule ją pogłaskałam. Gest ten spowodował, że uspokoiła się wewnętrznie i uwierzyła, że rzeczywiście się obudzi po operacji i wróci do domu, swoich dzieci i męża.”

Przykład ten ukazuje, że zaledwie parę słów i kontakt niewerbalny może mieć duże, terapeutyczne znaczenie. Opisany kontakt komunikował wsparcie i troskę personelu, budził poczucie bezpieczeństwa, wzmacniał nadzieję i zaufanie pacjentki. Uwzględnienie w opisanej sytuacji osobowej płaszczyzny komunikacji i wrażliwość na dominującą u pacjentki potrzebę wsparcia, doprowadziło, jak widać z przytoczonego przykładu, do satysfakcjonującego rezultatu.

Warto w tym miejscu zaznaczyć ogromną rolę komunikacji niewerbalnej. Chodzi tu zarówno o ton i intonację głosu, jak i tzw. „mowę ciała”. W komunikacji niewerbalnej swój wyraz znajdują, przede wszystkim emocje i emocjonalny stosunek do drugiego człowieka (8).

Ten właśnie aspekt zachowania pielęgniarki stał się ważnym elementem odzyskania poczucia bezpieczeństwa przez pacjentkę w prezentowanym wcześniej przykładzie. Delikatny dotyk potwierdził prawdziwość słów pielęgniarki i jej osobiste zaangażowanie w chęć udzielenia skutecznej pomocy. Ponadto pogłaskanie po głowie w symboliczny sposób pomogło pacjentce poczuć się bezpiecznie tak jak czuje się małe dziecko pod opieką troskliwej, kochającej matki.

Trzeba jednak pamiętać, że komunikacja niewerbalna dotyka niezwykle złożonej materii, jaką jest kontakt emocjonalny z drugim człowiekiem. Z niektórymi ludźmi jest tak, że bardzo potrzebują, wręcz oczekują bezpośredniego, skracającego dystans kontaktu, a dla innych dotknięcie, zamiast troskliwej bliskości może oznaczać nie do przyjęcia poufałość.

W dodatku ten sam komunikat niewerbalny może wyrażać bardzo różne informacje, w zależności od kontekstu i sytuacji, w jakiej się pojawił. Trzeba być więc bardzo ostrożnym w pochopnym wnioskowaniu, co dany gest oznacza.

Pacjenci są bardzo czuli na sygnały płynące z zachowań niewerbalnych wyrażających stosunek do nich, a zwłaszcza ci, których poczucie bezpieczeństwa zostało zagrożone. Stąd tak silne reakcje wielu chorych na zachowanie personelu, reakcje nieraz nieadekwatne i trudne do zrozumienia, będące bardziej formą projekcji własnego stanu i przypuszczeń, aniżeli odbiciem rzeczywistych zachowań opiekujących się nimi osób.

Aby wyraźniej doprecyzować poruszone wcześniej zagadnienie potrzeby umiejętnego i elastycznego poruszania się w kontakcie z pacjentem na linii przedmiot – osoba, chciałabym przytoczyć jeszcze jedną wypowiedź, tym razem pacjentki, dotyczącą komunikacji zdominowanej poprzez płaszczyznę przedmiotową. Pacjentka opisuje to tak:

Ale wtedy niestety wydarzyło się coś jeszcze. W trakcie, do sali wszedł lekarz i zaczął rozmawiać o czymś z pielęgniarkami, zupełnie nie zwracając uwagi na moją niezręczną sytuację. Pielęgniarki wdały się w dyskusję. Rozmowa przedłużała się i bynajmniej nie dotyczyła, jak mi się zdawało, spraw zawodowych. Myślałam, że wyskoczę ze skóry. Nigdy nie czułam się tak upokorzona. Trwało to dłuższą chwilę i myślałam, że ten lekarz nigdy nie wyjdzie. Rozumiem, że miał prawo wejść i zapytać o coś, ale nie powinien w najlepsze ucinać sobie rozmowy z pielęgniarkami. Wielki żal mam również do pielęgniarek, że nie uszanowały mojej godności. Do dzisiaj chce mi się płakać, gdy przypomni mi się tamto wydarzenie. Ja, 60-letnia kobieta całkiem obnażona, nie dość, że na oczach pięciu kobiet to jeszcze w obecności młodego lekarza. Nie potrafię zapomnieć o tym zdarzeniu.”

Komentarz wydaje się tu właściwie zbyteczny. Założenie, że pacjentka jest dementywna, w związku z czym osobową płaszczyznę komunikacji można sobie darować i nie zwracać uwagi na to, co chora może myśleć ani na to, co czuje, okazało się błędem, prowadząc do zachowania o charakterze zdecydowanie jatrogennym. Nie jest przesadą twierdzenie, że pacjent, który czuje się w kontakcie ze swym lekarzem i swą pielęgniarką bezpiecznie oraz odczuwa ich troskę, zaczyna darzyć ich zaufaniem i uzyskuje lepsze rezultaty w leczeniu. Analogicznie można sądzić, że ten, który to zaufanie utracił i doświadcza wielu negatywnych uczuć, będzie stwarzał problemy w leczeniu.

Na sali operacyjnej redukcja osobowej płaszczyzny kontaktu z pacjentem, związana ze znacznym ograniczeniem lub całkowitym wyłączeniem świadomości pacjenta, w sposób zrozumiały manifestuje się nadzwyczaj silnie. Jednak, jak pośrednio wskazują oba przytoczone przeze mnie wcześniej przykłady, nadal wymaga zachowania wrażliwości na potencjalną obecność osobowej płaszczyzny i konieczność zachowania szacunku wobec ciała pacjenta.

Jak wynika z moich własnych doświadczeń i obserwacji, pojawiający się czasem u niektórych członków zespołu terapeutycznego brak szacunku wobec ciała pacjenta i bardzo instrumentalny do niego stosunek, także dla wielu instrumentariuszek bywa poważnym źródłem stresu. Stres jest zresztą nieodłącznym towarzyszem działań na sali operacyjnej. Pośpiech, ogromna odpowiedzialność, zaskakujące komplikacje, czasem frustracja i bezradność, przemieszane z satysfakcją i nadzieją, stanowią niezwykle wybuchową mieszankę.

Agresywne lub szorstkie uwagi pod adresem pacjenta lub członków zespołu podobnie jak całkowicie przedmiotowy stosunek to najczęściej niezbyt fortunna próba zapanowania nad własnymi, trudnymi do zniesienia w stresie emocjami. Rozumiejąc to łatwiej jest zachować potrzebny spokój i dystans, choć bywają sytuację gdy szybka i adekwatna riposta, jasne wyrażenie swych uczuć bądź opinii, może być bardzo wskazane i potrzebne.

Stąd tak bardzo ważna jest umiejętność komunikowania się w zespole. Niezwykle przydatna bywa tu rzeczowość i asertywność podobnie jak umiejętność odpowiedniego zdystansowania się do padających niekiedy agresywnych lub ironicznych uwag oraz umiejętność obrócenia niektórych z nich w żart lub puszczenia mimo uszu.

Podstawą właściwej postawy wobec koleżanek i kolegów z zespołu jest osiągnięcie znacznej dojrzałości emocjonalnej i ugruntowane poczucie własnej wartości. Pozwala ono na zdrowe i adekwatne reakcje.

Z powyższych rozważań wynika jasno, że dobra komunikacja zarówno z pacjentem, jak i członkami zespołu leczącego wymaga sporych umiejętności. Zwykle nabywamy ich, w mniejszym lub większym stopniu, wraz z latami pracy i doświadczeń, często zresztą ucząc się dopiero na własnych błędach. Pojawia się zatem pytanie, czy można ten proces indywidualnej nauki w jakiś sposób ułatwić bądź przyspieszyć? Wydaje się, że najbardziej adekwatnym rozwiązaniem mogą być przed i podyplomowe szkolenia w zakresie terapeutycznej komunikacji, prowadzone przez doświadczonych fachowców i dostępne dla wszystkich, którzy taką potrzebę odczują. W praktyce szkoleń tego typu jest jednak stosunkowo niewiele. Pozytywnym przykładem mogą być np. zajęcia pod nazwą „Psychoterapia” prowadzone w ramach studiów magisterskich na kierunku pielęgniarskim w Wydziale Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Jagiellońskiego.

Zajęć ukierunkowanych ściśle na doskonalenie praktycznych umiejętności kontaktu z pacjentem, realizowanych także i na innych wydziałach medycznych wyższych uczelni jest z pewnością więcej. Jednak nie są one powszechnie dostępne dla praktyków. Dlatego też za najbardziej adekwatną propozycją szkoleniową kierowaną wyłącznie do praktyków-lekarzy i pielęgniarek należy uznać tzw. Grupowy Trening Balintowski. Jest to szkolenie odbywające się w formie regularnych, grupowych spotkań, na których omawiane są konkretne przypadki kontaktu z pacjentem, z zastosowaniem podejścia pozwalającego na rozwijanie empatii uczestników i poszerzanie repertuaru ich terapeutycznych zachowań (9).

Na koniec chciałabym jeszcze raz podkreślić, że sposób komunikowania się i to zarówno w relacji z pacjentem, jak i w relacji z innymi członkami zespołu terapeutycznego podczas wykonywania obowiązków zawodowych powinien zawsze, w mniejszym czy w większym stopniu, co zależy od sytuacji, uwzględniać osobową płaszczyznę komunikacji, a więc stosunkowo prosty fakt, iż ani pacjent, ani nikt z opiekujących się nim osób, nie jest maszyną, lecz żywym, czującym człowiekiem. Chciałabym ponadto zwrócić uwagę, że w gruncie rzeczy wszystko to, co w życiu najważniejsze, możemy osiągnąć tylko w kontakcie i poprzez kontakt z drugą osobą. Prawda ta w jakimś stopniu musi znaleźć wyraz także w działaniu takim, jakim jest leczenie, nawet jeśli odbywa się ono na bloku operacyjnym.